李 杰，陳海鵬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建 廈門 361009)

肩周炎(Frozen shoulder，F(xiàn)S)主要指肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的無菌性炎癥反應(yīng)。臨床上以疼痛和活動受限為主癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮和痙攣。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率為3%～5%，好發(fā)于40～70歲人群，以50歲多見[1]。FS易反復(fù)發(fā)作，病程遷延，如治療不當(dāng)可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能喪失，治療旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動和消除疼痛。目前針刀廣泛應(yīng)用于FS的治療，大量文獻(xiàn)[2-4]證實針刀在緩解FS患者疼痛、改善關(guān)節(jié)活動功能等方面療效顯著。但沒有相對統(tǒng)一的應(yīng)用針刀治療FS的技術(shù)規(guī)范，對需要松解的解剖部位描述不全，對于治療選點的共性和規(guī)律研究還顯不足，選點處方尚未形成共識。因此，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對相關(guān)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整合分析，提煉出針刀治療FS的選點使用規(guī)律，以期為臨床運(yùn)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

以計算機(jī)檢索為主，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索詞為“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“針刀”等，檢索年限設(shè)定2005年1月-2019年8月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象的年齡、性別、病程不限；采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)同行公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；以針刀為主要治療手段，可結(jié)合其他中西醫(yī)療法，并設(shè)有對照組；明確針刀處方的文獻(xiàn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取1次；理論研究、實驗研究和綜述等文獻(xiàn)；例數(shù)低于10例的臨床研究；未明確描述選點解剖位置或非常規(guī)選點的文獻(xiàn)。

2 數(shù)據(jù)挖掘

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，初步搜索得到文獻(xiàn)687篇，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)595篇，最終收集有效文獻(xiàn)92篇，提取處方92條。

解剖定位名稱的規(guī)范：文獻(xiàn)中出現(xiàn)的針刀處方選點的解剖名稱、腧穴和定位參照全國“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《系統(tǒng)解剖學(xué)》[5]和全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]進(jìn)行規(guī)范，由2名研究員對解剖部位相同但名稱不同的定點進(jìn)行整理歸納，如岡上肌、岡下肌、小圓肌止點歸納為大結(jié)節(jié)點；大圓肌止點歸納為小結(jié)節(jié)點；大、小圓肌起點歸納為肩胛外側(cè)緣；喙肱肌、肱二頭肌短頭腱、喙肩韌帶、胸小肌止點歸納為喙突點；天髎穴、肩胛提肌止點歸納為肩胛內(nèi)上角等。最終納入頻次前10選點分別為：喙突、肩峰下、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、三角肌粗隆、肩胛內(nèi)上角、壓痛點、肩峰后下點、肩胛外側(cè)緣。

2.2 數(shù)據(jù)庫的建立

采用Excel2010建立針刀治療FS的針刀處方數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括作者、年份、干預(yù)措施、選點、頻次等相關(guān)數(shù)據(jù)，然后采用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法

首先采用文獻(xiàn)計量法，對納入研究的所有選點、頻次、頻率進(jìn)行描述性分析，其次應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，使用Clementine 14.0軟件運(yùn)用Apriori算法對選點進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖繪制。

3 針刀治療肩周炎選點規(guī)律挖掘結(jié)果

3.1 描述性分析結(jié)果

對92條處方數(shù)據(jù)進(jìn)行選點頻數(shù)分析處理，頻次最高的前10個選點，應(yīng)用頻次共計424次。使用頻次最高為90次，頻次最低僅8次，應(yīng)用頻次較多的選點依次為：喙突、大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、肩胛外側(cè)緣、三角肌粗隆、壓痛點、肩胛內(nèi)上角、肩峰后下點，詳見表1，其中前五個選點頻次總和占總頻次的82.08%，稱為核心選點，其余選點稱為配伍選點。

表1 針刀治療肩周炎選用頻次前10位選點

3.2 聚類分析結(jié)果

選用SPSS 21.0軟件將10個選點納入聚類分析，得到譜系圖(見圖1)。選擇聚類方法中的組間連接法，距離類型選擇平方歐氏距離。圖1縱坐標(biāo)左側(cè)是所有的選點，選點通過不斷的聚類，最終聚為一類。橫坐標(biāo)0～25表示相對距離，可以看出類別變化的程度。以譜系圖中距離≤10為界限，將10個選點分為兩大類，其中一類為核心選點“喙突-大結(jié)節(jié)-小結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)間溝-肩峰下”，另一類為配伍選點“壓痛點、肩峰后下點、肩胛內(nèi)上角、三角肌粗隆、肩胛外側(cè)緣”。

圖1 針刀治療肩周炎的選點聚類分析譜系

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

選用Clementine 14.0 軟件中的Apriori算法，設(shè)置支持度和置信度進(jìn)行選點關(guān)系的關(guān)聯(lián)分析。支持度[7]表示前后項同時出現(xiàn)的概率，置信度[7]表示前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率。設(shè)置支持度≥10%，置信度≥80%，共獲取81條關(guān)聯(lián)規(guī)則，置信度和支持度排名前10條關(guān)聯(lián)規(guī)則的分布情況結(jié)果見表2；其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖見圖2，兩個選點之間的連線越粗提示相關(guān)性越高。

表2 選點關(guān)聯(lián)分析中置信度和支持度前10項分布情況

圖2 針刀治療肩周炎的高頻次選點關(guān)聯(lián)規(guī)則

4 討論

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為FS是由于局部軟組織損傷而發(fā)生肩關(guān)節(jié)動、靜態(tài)弓弦力學(xué)平衡失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑囊進(jìn)一步損傷，組織間形成廣泛的粘連、瘢痕，形成FS立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動障礙[8-9]。

本研究通過對針刀治療FS的臨床研究文獻(xiàn)中的選點運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行分析，運(yùn)用頻次最高的核心選點是喙突、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、大結(jié)節(jié)。喙突被選擇概率為97.83%，是FS重要治療部位，也是本病發(fā)病過程中最重要的弓弦結(jié)合部[10]。喙突外1/3為肱二頭肌短頭起點，喙突中1/3為喙肱肌，喙突內(nèi)1/3為胸小肌止點，喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶位于其上。肘關(guān)節(jié)的屈伸主要由肱二頭肌完成，長短頭肌腱的力線傳導(dǎo)存在夾角而易發(fā)生損傷。長、短頭腱和交叉部發(fā)生損傷引起力學(xué)傳導(dǎo)異常，進(jìn)而影響肩部力學(xué)平衡。人體發(fā)揮代償機(jī)制，就在長、短頭止點及交叉部形成粘連、瘢痕和攣縮來適應(yīng)異常的力學(xué)傳導(dǎo)，此時喙突被拉向攣縮的短頭方向，形成持續(xù)性牽拉，相鄰結(jié)構(gòu)正常對位關(guān)系及各個位點的力平衡狀態(tài)會被打破，以喙突為點，以此處發(fā)出的軟組織為線，當(dāng)這些受損的軟組織運(yùn)動軌跡發(fā)生改變時，周圍組織與該行徑發(fā)生交叉部位也產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮，最終形成以點成線、以線成面、以面成體的網(wǎng)狀病理構(gòu)架。大、小結(jié)節(jié)為肩袖組織(岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌)的附著處，肩袖在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運(yùn)動中起著極其重要的作用。肩袖發(fā)生損傷時，人體為達(dá)到保護(hù)和修復(fù)損傷的軟組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，此時肩周組織在異常的解剖位置運(yùn)動，進(jìn)一步損傷，在止點處(大、小結(jié)節(jié))形成粘連、瘢痕和攣縮。結(jié)節(jié)間溝是肩部軟組織的常見壓痛點[11]，肱二頭肌長頭腱反復(fù)在結(jié)節(jié)間溝處摩擦而引起腱鞘充血、滑膜增厚、腱鞘的滑動發(fā)生障礙，可以導(dǎo)致結(jié)節(jié)間溝的壓痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙。肩峰下有肩峰下滑囊，是肩關(guān)節(jié)周圍最重要滑囊之一，研究表明患者肩關(guān)節(jié)疼痛的程度與肩峰下滑囊炎癥程度呈正相關(guān)[12]。滑囊損傷引起滑囊內(nèi)壓力改變，炎癥滲出，周圍組織發(fā)生粘連。

以關(guān)聯(lián)分析和聚類分析來探析選點之間的規(guī)律性。譜系圖中“喙突-大結(jié)節(jié)-小結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)間溝-肩峰下”聚為一類構(gòu)成核心選點，各點連接起來形成近似“C”形可作為針刀治療FS的基礎(chǔ)選點。另一類選點“壓痛點、肩峰后下點、肩胛內(nèi)上角、三角肌粗隆、肩胛外側(cè)緣”構(gòu)成配伍選點，DEPALMA[13]提出松解肩周相應(yīng)部位的致病因素是治療FS的關(guān)鍵?？筛鶕?jù)不同點受限部位，選擇配伍點。如松解肩胛提肌、肩胛外側(cè)緣來釋放肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動度；外展受限配伍松解三角肌粗??；肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，松解選擇在痛點部位等。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖同樣得到“喙突-大結(jié)節(jié)-小結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)間溝-肩峰下”作為核心選點的結(jié)果。針刀“C”形松解治療FS著眼于肩峰下滑囊和肩周軟組織粘連的松解，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大程度的松解效果，可有效解除粘連、瘢痕，減輕組織內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，抑制炎癥因子的釋放，破壞FS的網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，達(dá)到緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、釋放肩關(guān)節(jié)功能的作用[14-15]。

綜上所述，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對針刀治療FS文獻(xiàn)的處理具有重要意義，“喙突-大結(jié)節(jié)-小結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)間溝-肩峰下”可作為針刀治療的基礎(chǔ)選點，“壓痛點、肩峰后下點、肩胛內(nèi)上角、三角肌粗隆、肩胛外側(cè)緣”根據(jù)不同的受限部位選擇配伍。但本研究仍有一定局限性，首先，選點的位置是靜態(tài)體位下的相對位置，而針刀松解需根據(jù)病變組織不同的層次和結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解；其次治療選點名稱較籠統(tǒng)，如喙突其上有眾多組織附著，未針對性指出具體松解組織，難以體現(xiàn)針刀醫(yī)學(xué)“精細(xì)解剖、立體解剖、動態(tài)解剖”的技術(shù)精髓。