劉啟鴻，羅韓林，吳小文，蔡華珠*，郭明章

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)脾胃優(yōu)勢特色學(xué)科，福建 福州 350122)

《傷寒論》是我國第一部理法與方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床著作，以六經(jīng)辨證為特點(diǎn)，以外感熱病為基本內(nèi)容，其中下利證在《傷寒論》全書中占有重要的地位，盡顯醫(yī)圣張仲景治下利的高超技法，同時為后世基本奠定了對于本病證辨證論治的治則。

筆者通過對398條原文進(jìn)行整理[1]，得出治療下利的方劑有30首：葛根湯、葛根芩連湯、十棗湯、小青龍湯、桂枝人參湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、五苓散、豬苓湯、小承氣湯、大承氣湯、黃芩湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、四逆湯、通脈四逆湯、四逆湯加人參湯、理中湯、白通湯、白通湯加豬膽汁湯、豬膚湯、四逆散、真武湯、吳茱萸湯、赤石脂禹余糧湯、桃花湯、白頭翁湯、烏梅丸、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯。

1 《傷寒論》治下利方藥統(tǒng)計(jì)分析

前面總結(jié)出《傷寒論》中可治療下利的方劑共有30首。需要注意的是，由于“豬膚湯”屬于食療處方，以豬皮為藥，其機(jī)理與其余方劑不同，頗為特殊，故予以剔除，只統(tǒng)計(jì)剩下的29首方劑。見表1。

表1 方劑及藥物組成

1.1 藥味頻數(shù)、頻率分析

對上述29首治下利方劑進(jìn)行分析，可見經(jīng)方之藥味精簡，藥味大多數(shù)不超過10味。2味藥的方劑有1首：赤石脂禹余糧湯，占3.45%；3味藥的方劑有6首：四逆湯、通脈四逆湯、十棗湯、桃花湯、小承氣湯、白通湯，占20.69%；4味藥的方劑有10首：四逆散、大承氣湯、理中湯、白通加豬膽汁湯、四逆加人參湯、吳茱萸湯、葛根芩連湯、黃芩湯、茯苓甘草湯、白頭翁湯，占34.48%；5味藥的方劑有4首：真武湯、桂枝加人參湯、豬苓湯、五苓散，占13.79%；7味藥的方劑有3首：生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、葛根湯，占10.34%；8味藥的方劑有3首：小青龍湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，占10.34%；10味藥的方劑有1首：烏梅丸，占3.45%；14味藥得方劑有1首：麻黃升麻湯，占3.45%。見表2。

表2 方藥藥味頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)

1.2 藥物頻數(shù)、頻率分析

據(jù)表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將藥味×頻數(shù)的乘積相加得總藥物有150味，剔除重復(fù)的藥物后，統(tǒng)計(jì)出29首方劑共運(yùn)用了46種中藥(表4)，其中頻數(shù)超過3的共有17味，依次為：炙甘草15次、干姜12次、人參4次、大棗8次、附子7次、生姜7次、黃芩7次、桂枝7次、芍藥6次、黃連5次、白術(shù)5次、茯苓5次、半夏5次、大黃4次、枳實(shí)4次、麻黃4次、柴胡3次，這17味的頻率占整體2/3以上，達(dá)到74.67%。

通過分析前17味藥物的功效及組方特點(diǎn)，可見張仲景在《傷寒論》中治療下利多用溫法與和法，溫法多見于四逆湯方，如四逆湯證、四逆加人參湯證、通脈四逆湯證等，均為陰寒內(nèi)勝，陽氣衰微，虛陽欲脫之危重證候，可治以回陽救逆為法，六方均以四逆湯為基礎(chǔ)溫陽止利，如溫陽利水的真武湯、溫中散寒的理中湯等；和法適用的證型，如生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證，均為脾胃虛弱兼寒熱錯雜之證，治療均以和胃消痞為法，二者不同在于生姜瀉心湯以生姜為主藥，取其和胃降逆、宣散水氣而消痞滿；后者以炙甘草為主藥，取其調(diào)中補(bǔ)虛之意；再有表里雙解的桂枝人參湯、調(diào)和肝脾的四逆散等。見表3。

1.3 藥物性味、歸經(jīng)分析

根據(jù)表3將占比超過三分之二的前17味藥物進(jìn)行性味與歸經(jīng)分析。藥物性味歸經(jīng)以2016年“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為準(zhǔn)[2]。其中，白芍的性味歸經(jīng)為“苦、酸，歸肝、脾經(jīng)”，赤芍的性味歸經(jīng)為“苦，微寒，歸肝經(jīng)”，二者存在重合關(guān)系，大多學(xué)者認(rèn)為仲景在《傷寒論》中所使用的芍藥為白芍，因此“芍藥”的性味歸經(jīng)以“白芍”為準(zhǔn)[3-4]。見表4。

表3 藥物頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)

表4 藥物性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

1.4 藥物四氣分析

根據(jù)藥物四氣的頻數(shù)、頻率分析，可知溫性藥物比例最高，達(dá)41.18%。若將“寒熱溫涼”四氣劃分為溫?zé)崤c寒涼兩大類，性屬溫?zé)岬摹皽亍薄盁帷彼幬镎颊w一半以上，達(dá)52.94%；性屬寒涼的“寒”藥物也占35.29%，其中，“溫”與“熱”藥物頻數(shù)為9，“寒”藥物頻數(shù)為6，雖稍有差別，但差異不明顯，可見仲景治療下利，善于寒溫并用，同時從溫性頻數(shù)位居第一，可以驗(yàn)證仲景“重陽氣”的思想。見表5。

表5 藥物四氣統(tǒng)計(jì)

1.5 藥物歸經(jīng)分析

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，仲景治療下利的藥物涉及十二正經(jīng)的有11條，通過對比頻數(shù)與頻率，發(fā)現(xiàn)歸脾經(jīng)的藥物最多，達(dá)到21.05%；結(jié)合臟腑表里相關(guān)關(guān)系，脾與胃的頻數(shù)為21，頻率達(dá)36.84%；肺與大腸的頻數(shù)為13，頻率達(dá)22.80%；這兩組頻率合計(jì)超過一半。根據(jù)藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)分析，可以看出本病與脾、胃、肺、心、腎、肝等臟腑皆有關(guān)聯(lián)，主要責(zé)之于脾胃，同時與肺關(guān)系密切。作為水之上源，肺主宣發(fā)肅降，具有通調(diào)水道的作用。大腸具有“主津”的作用，具體表現(xiàn)在通過“燥化”的過程，吸收食物殘?jiān)锏乃郑沟闷涑蔀橛行蔚募S便，肺與大腸相表里，肺通過通調(diào)水道作用，維持體內(nèi)水液平衡分布。若肺氣宣肅失司，可擾亂水精散布之道，精氣不能按常道上歸于肺，反下行大腸，使下利不止，正如《醫(yī)經(jīng)精義》所云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”[5]肺失宣降，溫陽之氣不能下達(dá)腸腑，大腸傳化異常，引發(fā)下利。另有水道不暢，泛濫三焦，水濕停聚腸腑，小便不利，大便不實(shí)，導(dǎo)致下利，故臨床上治療下利時加宣開上焦肺氣的藥物，取其通過加強(qiáng)肺通調(diào)水道的作用，促進(jìn)津液的正常輸布與排泄。見表6。

表6 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

1.6 藥物五味分析

對比仲景下利用藥的五味屬性，可知苦、辛味之藥居于前列，頻率超過二分之一，分別為30.77%和30.77%。辛開苦降，再結(jié)合表6藥物四氣分析，可見仲景治療下利運(yùn)用苦辛寒溫之品居多；從表格發(fā)現(xiàn)甘味藥物也占一定的比例，其中“淡附于甘”，“甘”與“淡”共達(dá)30.77%，甘味和中，也體現(xiàn)了仲景“保胃氣”的思想[6]。辛開苦降，暢通氣機(jī)，使脾胃和，氣機(jī)暢，升降復(fù)，則利自愈。見表7。

表7 藥物五味統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)語

通過對《傷寒論》全書中涉及下利的90條原文與29首方劑分析挖掘，整體上，仲景治下利多用苦辛寒溫之品，從脾胃論治為主，與肺密切相關(guān)，八法之中多用溫法與和法。下利的主要病位在脾胃，引起下利的關(guān)鍵在于脾胃氣機(jī)失常，脾胃為五行之土，其位居中央，是機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐，可運(yùn)轉(zhuǎn)四旁，連通上下，是人體精氣、氣機(jī)升降出入的必經(jīng)之路；肺主宣發(fā)肅降，其主治節(jié)功能對調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入起著重要的作用。綜上，只有氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，升降出入有序，臟腑功能恢復(fù)正常，才易于驅(qū)邪病愈，故調(diào)理氣機(jī)升降是治療下利的一個重要方法。學(xué)習(xí)仲景在《傷寒論》中辨治下利的特色，進(jìn)一步傳承了仲景的先賢心法，發(fā)掘《傷寒論》治療下利遣方用藥規(guī)律，以管窺其治“利”之法，對提高臨證治療下利的療效大有裨益。