萬 娜，張春艷，王淑芹，于 洋，常鑫兒，徐 新，金 玉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020

現(xiàn)代護理觀要求護士必須具有較強的評判性思維能力[1]，而新入職護士雖經(jīng)過了學(xué)校的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但缺少臨床經(jīng)驗，在臨床實踐能力、臨床思維模式、人際溝通等核心能力方面欠缺[2]。護士規(guī)范化培訓(xùn)為護理畢業(yè)后教育階段，起到銜接院校教育與繼續(xù)教育，培養(yǎng)和發(fā)展新護士核心能力，優(yōu)化能力結(jié)構(gòu)的作用，是護理人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[3-4]。2013年9月北京市醫(yī)院管理局開展了護士規(guī)范化培訓(xùn)，本院作為試點單位之一，進行了大量新的培訓(xùn)嘗試。多元化教學(xué)模式是指多層次、多內(nèi)容、多形式與多種方法的培訓(xùn)，主要包括態(tài)度認知及其改變的培訓(xùn)和以行為為導(dǎo)向的培訓(xùn)項目[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，多元化教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其主動性和積極性，使教學(xué)效果最大化，知識掌握牢固化，提高教學(xué)效果[6]。因此，本科采用多元化教學(xué)模式進行護士規(guī)范化培訓(xùn)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2019年7月在本院重癥監(jiān)護病房(ICU)輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)護士(以下簡稱規(guī)培護士)54名，其中，男18名，女36名；年齡21～26歲，平均(23.85±1.05)歲；大專29名，本科25名。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)時間 北京市屬醫(yī)院護士規(guī)范化培訓(xùn)方案設(shè)定中專、大專學(xué)歷新入職護士第一階段培訓(xùn)時間為2年，本科及以上學(xué)歷培訓(xùn)時間為1年[7]。規(guī)培護士在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、手術(shù)室、ICU等系統(tǒng)進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，本科屬于重癥系統(tǒng)，一般輪轉(zhuǎn)時間為3～6個月。

1.2.2多元化培訓(xùn)內(nèi)容 包括常見癥狀的評估及護理、危重患者的病情觀察、危重患者的管路維護、患者安全管理、基礎(chǔ)護理及急救護理操作技術(shù)、醫(yī)院內(nèi)感染防控、人際溝通、醫(yī)療法律法規(guī)等。

1.2.3多元化培訓(xùn)的形式及實施

1.2.3.1雙導(dǎo)師帶教，全程全面 成立ICU規(guī)范化培訓(xùn)小組，由護士長、教學(xué)教師、帶教教師組建ICU臨床帶教師資隊伍，負責(zé)對規(guī)培護士進行臨床帶教培訓(xùn)及考核工作。教學(xué)教師及帶教教師均為醫(yī)院聘任帶教，有多年臨床護理經(jīng)驗。每位規(guī)培護士有全程導(dǎo)師及臨床帶教教師兩位導(dǎo)師進行指導(dǎo)。護士長及教學(xué)教師為全程導(dǎo)師，負責(zé)所有規(guī)培護士的總體帶教，從思想、學(xué)習(xí)、生活等方面進行指導(dǎo)。帶教教師負責(zé)對規(guī)培護士進行一對一跟班帶教，對其臨床工作進行指導(dǎo)。帶教教師定期對規(guī)培護士工作學(xué)習(xí)情況與教學(xué)老師進行探討。

1.2.3.2工作坊，演練與實戰(zhàn)相結(jié)合 ICU患者身上有各種管路，管路固定對患者安全至關(guān)重要。為了更好培養(yǎng)規(guī)培護士對管路固定的掌握，本科采取工作坊的形式，讓規(guī)培護士通過在模型上、真人互相對練等形式探索管路固定方法，掌握包括氣管插管、引流管、深靜脈、胃管及尿管等管路的固定。同時，在練習(xí)中讓規(guī)培護士探索不同固定方法的特點，激發(fā)護士探索精神，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有方法不足，提出改進方案，促進臨床管路固定方法革新。

1.2.3.3情景模擬，讓我更懂你 在關(guān)于“ICU人文關(guān)懷”的培訓(xùn)中本科采取了“情景模擬、角色體驗”的創(chuàng)新形式，讓規(guī)培護士親自體驗了一把ICU患者的真實感受。護士躺在病床上留置氣管插管及各種管道、雙手被約束、不能自主翻身，還有各種膠布和敷貼粘在身上。在深刻感受到了患者痛苦后，規(guī)培護士紛紛發(fā)言，探索如何才能提高患者的舒適度，減輕痛苦?！扒榫澳M、角色體驗”讓大家真實地從患者角度出發(fā)，反思自己工作中的問題，凸顯了“以患者為中心”的人文關(guān)懷。

1.2.3.4任務(wù)驅(qū)動式學(xué)習(xí)，讓學(xué)習(xí)更徹底 ICU臨床工作繁忙，帶教教師及規(guī)培護士均承擔繁重的臨床工作，上班期間進行授課時間有限，這就要求規(guī)培護士加強自學(xué)能力，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給規(guī)培護士。每日下班帶教教師提問當班所學(xué)內(nèi)容后，對掌握欠佳部分要求規(guī)培護士通過上網(wǎng)、微信進行再學(xué)習(xí)。規(guī)培護士建有微信群，互相之間可以進行知識點討論，資源共享，教學(xué)教師不定期分享教學(xué)資源鏈接，這種任務(wù)驅(qū)動下的自主學(xué)習(xí)可讓護士更全面牢固的掌握理論知識及技能，做到知其然且知其所以然。

1.2.3.5反思日記書寫，回顧中尋找不足 要求規(guī)培護士每周書寫反思日記，從反思中反饋檢查每周計劃的落實及其不足，教學(xué)教師負責(zé)檢查反思日記并進行反饋溝通。推薦的寫作步驟為選擇規(guī)培護士認為有意義的臨床事件進行描述，并闡明下列要點：(1)說明自己或他人對該事件所采取的措施及自己的思考過程；(2)說明自己過去所學(xué)習(xí)的知識是否對處理該事件有幫助；(3)說明在這個事件中自己使用過的知識及為何會想用這些知識；(4)討論自己在處理該事件中好的方面及不足之處；(5)討論如果同樣的事情再發(fā)生，自己會采取哪些不一樣的措施等[8]。反思日記的書寫有利于規(guī)培護士總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，鼓勵護士養(yǎng)成主動思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

1.2.3.6個性化點評式癥狀學(xué)培訓(xùn)，拓展思維模式 規(guī)范化培訓(xùn)中很重要的一部分內(nèi)容是癥狀護理培訓(xùn)。癥狀護理課程是以疾病癥狀為主的系統(tǒng)知識學(xué)習(xí)，以護理程序為主體結(jié)構(gòu)、常見癥狀為切入點、知識融會貫通為目的，將護理基礎(chǔ)理論知識與臨床專科護理有機結(jié)合的培訓(xùn)課程[9]。其出發(fā)點是為培養(yǎng)護士臨床思維能力，但臨床中發(fā)現(xiàn)規(guī)培護士雖經(jīng)過理論課程的培訓(xùn)，但實際臨床運用欠佳，遇到問題仍思路不清，顯得手忙腳亂。為加強規(guī)培護士對癥狀護理掌握，本科進行了個性化點評式培訓(xùn)，包括規(guī)培護士癥狀學(xué)問診及教學(xué)教師個性化點評兩部分。由臨床帶教教師作為標準化病人，規(guī)培護士進行癥狀問診，教學(xué)教師對問診過程進行觀察，了解規(guī)培護士過程中存在的問題，問診后給予點評及查缺補漏。典型病例讓規(guī)培護士進行資料收集并書寫病歷，教學(xué)教師進行批注。通過反復(fù)訓(xùn)練，幫助規(guī)培護士總結(jié)知識要點，不斷積累臨床經(jīng)驗。

1.2.4評價標準

1.2.4.1?？评碚摷安僮骺己?規(guī)培護士在入科1個月及出科時均進行一次理論及操作考核，兩次考核難度相當，比較兩次考核成績。

1.2.4.2規(guī)培護士綜合能力評價 出科時采用本院自制的《規(guī)培護士綜合能力評價表》由規(guī)培護士對自我進行評價，評價表包括勞動紀律、主動意識、理論知識、操作技能、臨床能力等10項，每項采取0～10分線性劃分，0分表示非常差，10分表示非常好，在適當?shù)臄?shù)字上劃“√”。

1.2.4.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核 規(guī)培護士在完成第一階段規(guī)范化培訓(xùn)后均需參加由北京市醫(yī)院管理局組織的理論考核及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)。OSCE的核心是以技能操作為基礎(chǔ)，由一系列根據(jù)教學(xué)目標和要求設(shè)置的模擬臨床情境的考站組成，?？谱o士在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，運用臨床知識完成一系列臨床任務(wù)，從而評價他們的臨床技能和態(tài)度[10]。OSCE考核分兩站，護士首先完成癥狀學(xué)問診及病歷書寫，之后進行操作技能抽考。兩部分成績之和在60分及以上為及格。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)1個月與出科理論考核及操作考核成績比較 出科考核成績與入科1個月相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 培訓(xùn)1個月與出科考核理論及操作成績比較分)

2.2規(guī)培護士綜合能力評價結(jié)果 評價項目的各條目勞動紀律、主動意識、臨床能力、溝通能力、奉獻精神、團隊精神、協(xié)作精神、理論知識、操作技能得分分別為(9.95±0.21)、(8.94±0.73)、(8.39±0.51)、(8.47±0.51)、(9.48±0.68)、(9.81±0.40)、(9.79±0.37)、(8.51±0.63)、(8.81±0.79)分，均大于8分，提示規(guī)培護士有較好綜合能力。

2.3OSCE考核結(jié)果 規(guī)范化培訓(xùn)第一階段結(jié)束，本科參加北京市醫(yī)院管理局OSCE考核的規(guī)培護士平均成績?yōu)?88.60±5.31)分，均順利通過考核，通過率為100%。

3 討 論

3.1多元化培訓(xùn)使培訓(xùn)更具針對性，增加學(xué)習(xí)效果 本科在規(guī)培護士培訓(xùn)中采用多元化培訓(xùn)，入科1個月與出科的理論及操作考核結(jié)果、OSCE考核結(jié)果提示，系統(tǒng)的多元化培訓(xùn)有利于規(guī)培護士快速掌握?？浦R及操作技能，學(xué)習(xí)效果較好。以往傳統(tǒng)跟班帶教多采取經(jīng)驗式教學(xué)，學(xué)習(xí)不系統(tǒng)，效果難以保證。規(guī)范化培訓(xùn)有系統(tǒng)全面的培訓(xùn)大綱，在大綱的指引下本科根據(jù)不同護士特點制訂個性化帶教計劃，做到計劃“量體裁衣”，更具針對性。特別是采用雙導(dǎo)師制，可使規(guī)培護士得到多名教師的指導(dǎo)，除日常工作得到跟班教師的指導(dǎo)外，還可得到全程導(dǎo)師在專業(yè)知識、專業(yè)價值觀、人文知識等多方面指導(dǎo)，規(guī)培護士在團隊精神、協(xié)作精神、奉獻精神等職業(yè)素養(yǎng)方面得分均較高，提示雙導(dǎo)師制對規(guī)培護士的綜合能力提高有明顯幫助。

3.2多元化培訓(xùn)增加了規(guī)培護士學(xué)習(xí)的主動性、深入性 與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式相比，多元化培訓(xùn)形式多樣，內(nèi)容豐富，護士參與感強。工作坊、情景模擬等新型培訓(xùn)形式，能充分調(diào)動規(guī)培護士學(xué)習(xí)積極性，使規(guī)培護士身臨其境，更好掌握操作要點，了解患者感受，為患者提供更人性化服務(wù)。微信群發(fā)布教學(xué)資源鏈接，方便護士根據(jù)自己的時間安排，不受時間、空間限制，學(xué)習(xí)形式靈活，符合90后護士信息接收多元化的特點。任務(wù)驅(qū)動式學(xué)習(xí)讓護士充分發(fā)揮主動性，系統(tǒng)全面查閱資料，加深對知識點的印象。由于ICU患者大部分為機械通氣或意識不清患者，護士與患者進行語言溝通機會相對少，新護士的溝通能力還需進一步加強。

3.3多元化培訓(xùn)有利于評判性思維的培養(yǎng) 癥狀護理課程是以臨床常見癥狀為主，以臨床實際護理工作過程為載體，對教學(xué)內(nèi)容進行了重整。在基礎(chǔ)理論與臨床護理實踐過渡中起到橋梁和引導(dǎo)作用，使護理培訓(xùn)臨床化，提高臨床思維能力[11]。規(guī)培護士在遇到相應(yīng)癥狀后根據(jù)所學(xué)癥狀學(xué)知識進行分析，摒棄了以往遇到問題不思考，直接找醫(yī)生的習(xí)慣，有利于評判性思維的養(yǎng)成。反思日記的書寫使規(guī)培護士不斷總結(jié)問題，重新審視自己在分析、處理事件中存在的問題，積累經(jīng)驗，提高臨床處理能力。但由于輪轉(zhuǎn)時間短，這種思維能力培養(yǎng)的效果并未明顯顯現(xiàn)。綜合能力評價中臨床能力得分僅為(8.39±0.51)分，提示規(guī)培護士在以后的培訓(xùn)中還需多加癥狀學(xué)練習(xí)及反思日記書寫的深入性。

3.4多元化培訓(xùn)存在的問題 多元化培訓(xùn)形式多樣，這對帶教教師提出了很高要求，但面對目前存在的帶教教師水平參差不齊的問題，需加強對帶教教師的培訓(xùn)，特別是癥狀學(xué)內(nèi)容，其與傳統(tǒng)的疾病為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)區(qū)別較大，又是護士規(guī)范化培訓(xùn)中最重要的內(nèi)容。另外，由于臨床工作繁忙，部分帶教教師的帶教意識有待加強，對于知識點的講解不應(yīng)只是簡單帶過，應(yīng)引導(dǎo)式教學(xué)，帶教教師負責(zé)提出問題，讓規(guī)培護士帶著問題自學(xué)，真正做到以教師為主導(dǎo)、以護士為主體的教學(xué)。

綜上所述，采取多元化培訓(xùn)，有利于規(guī)培護士快速實現(xiàn)從學(xué)生到專業(yè)人員的角色轉(zhuǎn)變，多種的培訓(xùn)形式可使護士綜合能力得以提高。今后的培訓(xùn)中還應(yīng)繼續(xù)豐富培訓(xùn)內(nèi)涵，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，培養(yǎng)規(guī)培護士的評判性思維能力，并在臨床實踐中不斷磨煉，為患者提供更高質(zhì)量、安全的護理服務(wù)。