李蓉蓉，羅鴻萍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030）

自2002 年我國實施首例機器人輔助肝切除術(shù)后，機器人達·芬奇系統(tǒng)以其獨特的優(yōu)勢逐漸取代或輔助腹腔鏡手術(shù)，已成為當(dāng)前肝臟切除的研究熱點[1]。由于受腫瘤或手術(shù)的影響,病人圍術(shù)期仍會經(jīng)歷多種癥狀困擾，且這些癥狀常同時存在，相互影響，影響病人的功能狀況，降低其生活質(zhì)量，同時縮短其生存期[2]。大量研究表明：科學(xué)、合理的癥狀管理是延長病人生存期、緩解痛苦、提高生活質(zhì)量的有效途徑。目前，肝癌病人癥狀管理的研究多集中于對單個癥狀管理策略實施效果的探討，缺乏對癥狀的全面評估和針對多個癥狀的干預(yù)策略[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，促進病人快速康復(fù)的一種外科新理念。它在縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病人再入院及死亡風(fēng)險，減少醫(yī)療費用等方面的效果已得到廣泛證實[4-5]。在該理念指導(dǎo)下，我院結(jié)合機器人肝切除術(shù)病人的特點，制定了一套機器人肝切除病人全程圍術(shù)期癥狀管理策略，并將其應(yīng)用于機器人輔助肝切除病人的圍術(shù)期癥狀管理中，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2017 年1月—2017 年12 月在我院肝臟外科住院并行機器人輔助肝切除術(shù)的47 例病人為對照組，選取2018 年1 月—2019 年3 月在我院肝臟外科住院并行機器人輔助肝切除術(shù)的51 例病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①限期手術(shù)治療者；②年齡18～80 歲；③無溝通障礙，能正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重全身感染或合并其他嚴(yán)重軀體疾?。虎谝寻l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及合并其他癌癥。兩組病人在性別、年齡、文化程度、收入、基礎(chǔ)肝病史、肝硬化狀況、肝切除范圍等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)內(nèi)容 對照組給予常規(guī)護理，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，給予加速康復(fù)理念下的全程癥狀管理策略（見表2）。所有措施均在病人知情同意的前提下進行。

表2 兩組病人圍術(shù)期處理措施比較

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷 由研究者在查閱文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括病人的性別、年齡、文化程度、收入、基礎(chǔ)肝病史、肝硬化狀況、肝切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.2.2.2 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS) 該量表由美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心研制[6]，用于評估過去1 周內(nèi)癥狀的發(fā)生數(shù)目、頻繁程度、嚴(yán)重程度和困擾程度。量表包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)3 個分量表，共32個條目。其中，24 個條目從4 個維度評估病人在疾病和治療期間相關(guān)癥狀的發(fā)生數(shù)目、頻繁程度、嚴(yán)重程度以及困擾程度，每個癥狀的得分為頻繁程度、嚴(yán)重程度和困擾程度得分的均分，另外8 個條目從3 個維度評估相關(guān)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及困擾程度，每個癥狀的得分為嚴(yán)重程度和困擾程度得分的均分。發(fā)生率通過“有/無”來反映，頻繁程度、嚴(yán)重程度采用Likert 4 級評分法，l～4 分分別代表“極少至幾乎一直有”“輕度～很嚴(yán)重”，困擾程度采用Likert 5 級評分法，0～4 分分別代表“完全沒有～非常多”。中文版Cronbach's α 系數(shù)介于0.79～0.87，具有較好的內(nèi)部一致性[7]。

1.2.3 資料收集方法 住院期間通過查閱病歷和口頭詢問的方式搜集病人的一般資料、疾病及手術(shù)相關(guān)資料。在病人充分知情同意的前提下進行,采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,指導(dǎo)病人獨立填寫。問卷填完后當(dāng)場回收，及時查漏補缺。由專人對收集回來的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一整理。為保證干預(yù)措施的一致性，在方案實施前對醫(yī)護人員進行反復(fù)培訓(xùn)與考核，達到方案人人知曉，人人會用，并通過一系列的質(zhì)量監(jiān)控手段進行強化管理和監(jiān)督，提高醫(yī)護人員對該方案的依從性，從而實現(xiàn)臨床干預(yù)的同質(zhì)化管理。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行t 檢驗或χ2檢驗。采用雙側(cè)概率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人加速康復(fù)效果比較（見表3）

表3 兩組病人加速康復(fù)效果比較（±s）

表3 兩組病人加速康復(fù)效果比較（±s）

組別干預(yù)組對照組t 值P組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)51 47留置胃管時間（h）6.21±3.45 27.55±7.62-18.094＜0.01術(shù)前禁食時間（h）6.51±0.93 14.75±3.26-17.309＜0.01留置尿管時間（h）18.92±1.69 41.27±5.93-25.813＜0.01術(shù)前禁水時間（h）2.73±0.75 10.82±1.63-31.972＜0.01首次排氣時間（d）2.23±0.66 2.85±0.78-4.259＜0.01首次經(jīng)口進食時間（h）7.13±0.92 29.45±3.68-41.933＜0.01首次排便時間（d）3.17±0.75 3.88±1.14-3.670＜0.01首次下床活動時間（d）1.58±0.47 2.78±0.71-9.938＜0.01術(shù)后住院時間（d）6.86±1.35 7.69±1.57-2.812＜0.01

2.2 兩組病人術(shù)后癥狀困擾得分比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后癥狀困擾得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后癥狀困擾得分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)51 47發(fā)生數(shù)目8.52±2.14 10.37±2.58-3.875＜0.01頻繁程度1.79±0.42 2.02±0.64-2.119＜0.05嚴(yán)重程度1.64±0.57 1.91±0.73-2.049＜0.05困擾程度1.49±0.52 1.74±0.65-2.110＜0.05

3 討論

隨著加速康復(fù)外科和3D 打印技術(shù)的不斷發(fā)展，肝臟外科已進入以腹腔鏡和機器人為主的微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)外科時代。機器人輔助肝切除術(shù)廣泛用于肝臟腫瘤手術(shù)中，并取得了良好的效果[8]。但由于肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，病人圍術(shù)期常經(jīng)歷較重的癥狀負(fù)擔(dān)，其中發(fā)生率和困擾程度相對較高的癥狀包括疲乏-疼痛相關(guān)癥狀、胃腸道相關(guān)癥狀及精神心理相關(guān)癥狀[9]，且這些癥狀常同時出現(xiàn)，相互影響，形成一系列連鎖反應(yīng)，進一步加重病人的癥狀困擾[10-11]。研究認(rèn)為，加速康復(fù)外科理念可在不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下，有效降低病人圍術(shù)期惡心、嘔吐、焦慮、口干、疼痛、疲乏、血栓等癥狀的發(fā)生率，促進病人快速康復(fù)[12]。為此，護理人員在借鑒成熟的癥狀管理研究的同時，將加速康復(fù)外科的一系列優(yōu)化處理方案系統(tǒng)化，環(huán)環(huán)相扣融于病人圍術(shù)期管理的各個環(huán)節(jié)，以點帶面，層層遞進式地實現(xiàn)癥狀的全程化管理。該方案從圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理要點出發(fā)制定干預(yù)方案，做到了評估-預(yù)防-干預(yù)-反饋一體化管理。干預(yù)方案實施后，病人圍術(shù)期不適癥狀的發(fā)生頻率降低、嚴(yán)重程度和困擾程度減輕，術(shù)后康復(fù)進程加快?？紤]到達·芬奇機器人手術(shù)的特殊性和先進性，圍術(shù)期對病人及其家屬進行充分教育，幫助病人提高疾病認(rèn)知，緩解心理壓力，減輕手術(shù)應(yīng)激。風(fēng)險評估圍繞圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)，指導(dǎo)護理干預(yù)過程，直至癥狀完全消失。通過預(yù)康復(fù)拓寬術(shù)前優(yōu)化的廣度，提高了手術(shù)的耐受性、減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。圍術(shù)期禁食水方案及補液方案的改善，減少了病人焦慮、口渴、饑餓、低血糖及術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[14]。改良術(shù)前腸道準(zhǔn)備方式，在一定程度上減輕了病人痛苦，減少了應(yīng)激反應(yīng)，同時避免了全身水、電解質(zhì)平衡紊亂及腸道菌群失調(diào)的發(fā)生[15]。麻醉方式及術(shù)中優(yōu)化處理措施的改善，在一定程度上降低了術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。盡早拔除胃管有利于早期恢復(fù)進食、減輕胃管刺激帶來的不適。盡早拔除尿管和引流管有利于消除尿管刺激引起的不適，便于病人早期下床活動。多模式鎮(zhèn)痛有助于減少術(shù)后應(yīng)激，減輕術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，利于病人早期活動，加快胃腸功能恢復(fù)。同時，在有效防治術(shù)后腸麻痹、惡心、嘔吐的基礎(chǔ)上，鼓勵病人術(shù)后早期進食、早期下床活動，均有助于維護胃腸道黏膜屏障功能、促進胃腸道功能恢復(fù)，減少靜脈補液、減少感染相關(guān)并發(fā)癥，同時還可以減少術(shù)后分解代謝導(dǎo)致的切口難愈、肌肉強度降低、疲勞等癥狀負(fù)擔(dān)[16]。研究認(rèn)為，運動療法有助于改善病人疲勞感，但鑒于病人認(rèn)知度和依從性不足等問題，通過多途徑宣教、指導(dǎo)，開展運動處方訓(xùn)練，記錄運動評估單，建立圍術(shù)期運動管理目標(biāo)等方式強化病人運動康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高康復(fù)訓(xùn)練效果，幫助病人改善疲乏相關(guān)癥狀[17]。

機器人輔助肝切除術(shù)圍術(shù)期管理應(yīng)遵循快速康復(fù)外科的基本原則和臨床路徑，在充分發(fā)揮機器人肝切除術(shù)優(yōu)勢的同時，將圍術(shù)期的各種優(yōu)化管理策略實現(xiàn)效果最大化，以最大限度降低病人的不良反應(yīng)和癥狀困擾。通過有效的質(zhì)量控制與改進方案，對病人進行動態(tài)觀察和管理，及時總結(jié)快速康復(fù)外科方案對病人結(jié)局改善情況，評價新的干預(yù)策略，不斷完善快速康復(fù)外科相關(guān)措施，使快速康復(fù)外科方案真正惠及肝切除圍術(shù)期全程，為病人帶來更多益處[18]。同時也應(yīng)注意，肝臟手術(shù)復(fù)雜多變，不能將快速康復(fù)外科內(nèi)容生搬硬套至病人身上，而應(yīng)根據(jù)病人肝硬化程度及肝儲備功能的不同，手術(shù)方式、范圍、結(jié)合多學(xué)科討論的結(jié)果來制定個體化的快速康復(fù)外科措施，如此方能使病人真正獲益[19-20]。后期仍需對干預(yù)措施實施效果進行持續(xù)評價與分析，尤其是對沒有達到預(yù)期效果的項目，需結(jié)合臨床特點不斷改進干預(yù)方案，為指導(dǎo)下一步癥狀干預(yù)提供依據(jù)，并進一步評價干預(yù)方案對病人功能、疾病結(jié)局和生活質(zhì)量的影響。