寧 艷，王斌全，杜 婧

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

聲帶良性增生性疾病是耳鼻喉科常見病，包括聲帶息肉、小結(jié)、囊腫及任克式水腫，是引起嗓音障礙常見的疾病[1]，它的發(fā)生與行為、環(huán)境和生活方式等多種因素密切相關(guān)，尤其對于職業(yè)用聲者[2]。職業(yè)用聲者是將嗓音作為工作核心工具的人群，包括教師、銷售人員、播音員、導(dǎo)游和話務(wù)員等[3]。這類人群需要長期用嗓，聲帶機(jī)能亢進(jìn)且休息不足，再加上大多數(shù)人缺乏科學(xué)用嗓的知識，比普通人群更易罹患聲帶良性增生性疾病[4-6]。研究表明，普通人群聲帶良性增生性疾病的患病率為3%～9%，而職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病的患病率為27%～80%[7-8]。聲帶良性增生性疾病會妨礙人們的日常交流，降低工作質(zhì)量，還會造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而影響病人身心健康，降低生活質(zhì)量[9]。近年來，有學(xué)者對聲帶良性增生性疾病的危險因素進(jìn)行研究，但是針對職業(yè)用聲人群的相關(guān)研究較少，且研究結(jié)果不一致[10-13]。因此，本研究通過問卷調(diào)查法分析職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病的危險因素，從而為預(yù)防疾病、提高病人工作及生活質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年11 月—2019 年8 月在山西省某三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診經(jīng)動態(tài)喉鏡檢查確診為聲帶良性增生性疾病的92 例職業(yè)用聲者為觀察組，同期因咽炎、咽部不適及異物感就診，但經(jīng)動態(tài)喉鏡檢查喉部正常，無聲帶良性增生性疾病的122 例職業(yè)用聲者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①職業(yè)用聲者；②每日持續(xù)用嗓時間＞1 h；③年齡＞18 歲；④同意參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書；⑤具有良好的理解和配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有喉部各種手術(shù)史及喉鄰近器官各種疾病史，如炎癥、腫瘤；②患有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③診斷有分歧或不確定病人；④拒絕簽署知情同意或中途退出研究。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 以大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及訪談為基礎(chǔ)，由耳鼻咽喉頭頸外科臨床專家與護(hù)理專家、研究者自行編制問卷，包括一般資料（性別、年齡、文化程度等）、職業(yè)、噪聲環(huán)境（噪聲環(huán)境指工作環(huán)境有明確的噪聲源，如商場、旅游場所、餐飲場所、演出場所等）、生活習(xí)慣（平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數(shù)、平均每周咖啡攝入量、每日吃辛辣食物次數(shù)）、用聲情況（每日用聲時間：指每日用聲時間的累積小時量；用聲年限：指保持如今用聲時間年限）、健康狀況（是否有變應(yīng)性鼻炎病史、最近1 個月是否有上呼吸道感染、是否有上消化道反流性疾病病史，包括以下情況之一者：明確診斷的胃或十二指腸潰瘍、反流性食管炎或經(jīng)常出現(xiàn)返酸、胃灼熱等癥狀）、近期是否存在壓力、是否有嗓音濫用（習(xí)慣高聲說話、咳嗽、過度清嗓行為、飲酒或食用辛辣食物后大聲說話、放聲哭泣）。在正式調(diào)查前隨機(jī)抽取30 例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.757，經(jīng)過3 名耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師及3 名副主任護(hù)師評定，問卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.836。

1.2.2 資料收集方法 由研究者向研究對象解釋研究目的及內(nèi)容，知情同意后簽署知情同意書。由研究對象根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語自行填寫問卷，現(xiàn)場回收問卷并由研究者進(jìn)行初步核查，對于未填寫完整或有明顯錯誤者請其填寫完整或修改。共發(fā)放問卷223 份，回收221 份，有效問卷214 份，有效回收率95.96%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel 建立工作表，采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示；分類資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher's 確切概率法檢驗(yàn)，采用多因素非條件Logistic 回歸分析篩選危險因素。取雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較（見表1）

表1 兩組一般情況比較 單位：例（%）

2.2 職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病的單因素分析 （見表2）

表2 職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病的單因素分析 單位：例（%）

2.3 職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病危險因素的Logistic 回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，按照α=0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)入回歸模型，α=0.10檢驗(yàn)水準(zhǔn)排除回歸模型，在統(tǒng)計(jì)分析前，給各因素進(jìn)行賦值量化（見表3）?；貧w分析結(jié)果顯示：噪聲環(huán)境、平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數(shù)、每日吃辛辣刺激食物次數(shù)、每日用聲時間和嗓音濫用6 個因素是聲帶良性增生性疾病的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值

表4 職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 聲帶良性增生性疾病的危險因素

3.1.1 在噪聲環(huán)境中工作是聲帶良性增生性疾病的危險因素 本研究結(jié)果顯示，工作在噪聲環(huán)境是聲帶良性增生性疾病的危險因素（OR=2.630）。在噪聲環(huán)境中，為了達(dá)到有效交流目的，人們會在無意識中提高嗓音，使用聲強(qiáng)度和負(fù)荷明顯增加。Rantala 等[14]發(fā)現(xiàn)在噪聲環(huán)境中工作的職業(yè)用嗓人群會加大用聲強(qiáng)度，從而使聲帶良性增生性疾病的發(fā)病風(fēng)險增加。另有研究表明，降低環(huán)境噪聲水平，可以減少此類疾病的發(fā)生[15]。長期工作在噪聲環(huán)境中，持續(xù)高強(qiáng)度地用聲易致聲帶受損，患病的風(fēng)險增加2.630 倍，這與以往研究結(jié)果相似[7，16-17]。所以工作在噪聲環(huán)境中易引起聲帶良性增生性疾病的發(fā)生。

3.1.2 吸煙、飲酒、進(jìn)食辛辣刺激食物是聲帶良性增生性疾病的危險因素 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使患病的風(fēng)險增加2.682倍。有研究認(rèn)為，吸煙會通過降低聲帶毛細(xì)血管血流，導(dǎo)致血小板易凝聚而形成血栓；還可通過影響血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧，毛細(xì)血管通透性下降[17]，這兩方面均可致組織水腫，且煙齡越長，水腫程度越重[18-19]。煙草可以使黏膜充血、水腫，阻滯黏膜纖毛行動，黏液的黏性增強(qiáng)，使聲帶黏膜易干燥[20]。同時，戒煙可以減輕任克氏水腫癥狀[21]。Dogan 等[22]報道，咽喉黏膜及聲帶長期受辛辣食物的刺激，會產(chǎn)生不同程度損傷，誘發(fā)聲帶疾病。與本研究結(jié)果相似。此外，飲酒后病人會出現(xiàn)聲帶充血、腫脹和分泌物增多，可能與乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛使喉部黏膜血管擴(kuò)張，聲帶組織急性彌漫性充血、水腫有關(guān)[23]。同時酒齡＞15年的病人較酒齡≤15 年更易聲帶充血、肥厚，且隨著酒齡增加，影響增大[20]。因此，為了預(yù)防聲帶良性增生性疾病的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)職業(yè)用聲人群戒煙戒酒，減少辛辣刺激食物的攝入，保持良好的生活習(xí)慣。

3.1.3 每日用聲時間過長是聲帶良性增生性疾病的危險因素 每日用聲時間過長是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使患病的風(fēng)險增加10.122 倍。隨著每日用聲時間的延長，發(fā)病危險會增加。由于工作的需要，教師、銷售員、播音員、導(dǎo)游經(jīng)常需要長時間持續(xù)用嗓，會導(dǎo)致聲帶休息不及時，使原本在聲帶表面起潤滑作用的分泌物減少，但聲帶仍然劇烈碰撞，這將會導(dǎo)致或加重原有的機(jī)械性損傷[7]。此外，普通人的喉肌未受過專業(yè)訓(xùn)練，講話時喉肌代償性用力收縮，用聲時間稍長，就會喉肌疲勞，只有用力收縮，才能發(fā)聲，喉肌收縮過強(qiáng)即可造成聲帶擠壓、摩擦，使聲帶充血、水腫[24]。因此，為避免聲帶良性增生性疾病的發(fā)生，職業(yè)用聲者應(yīng)該合理控制每日用聲時間，為了減少不必要的重復(fù)發(fā)聲，可以采取擴(kuò)音設(shè)備等輔助工具來減少用聲時間。

3.1.4 嗓音濫用是聲帶良性增生性疾病的危險因素 嗓音濫用是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使發(fā)病的危險增加4.959 倍。嗓音濫用是指采用不良發(fā)聲習(xí)慣進(jìn)行發(fā)聲，包括說話時音量過大、過度清嗓、咳嗽、飲酒或食用辛辣刺激食物后大聲說話、放聲哭泣等，以上情況均易使聲帶受到損害且與聲帶良性增生性疾病顯著相關(guān)[25]。過度清嗓、咳嗽可以避免異物進(jìn)入氣道，但咳嗽反射引起聲門下高壓氣流會刺激聲帶黏膜，從而引起聲帶的病理損傷[26]。尖聲叫喊、放聲哭泣等會引起聲帶黏膜的急性炎性水腫[24]。所以，嗓音濫用容易引起聲帶良性增生性疾病的發(fā)生，通過科學(xué)發(fā)聲訓(xùn)練，消除病人嗓音濫用行為是至關(guān)重要的。有研究指出，上呼吸道感染可造成聲帶的充血水腫，分泌物減少[24]；咳嗽引起聲帶間沖撞加重聲帶損傷，較長時間不愈，出現(xiàn)器質(zhì)性改變。但此研究未能排除環(huán)境條件因素的影響，例如空氣質(zhì)量差和干燥以及職業(yè)刺激物也會對聲帶造成損害[7]。因此，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 護(hù)理對策 推薦行為：①在嘈雜或廣闊的環(huán)境使用擴(kuò)音設(shè)備；②避免長時間持續(xù)用嗓；③每天補(bǔ)充足夠水分或適當(dāng)使用潤嗓藥物。避免行為:①吸煙或吸二手煙；②飲酒；③辛辣刺激食物攝入；④過度用嗓或大喊大叫、在嘈雜環(huán)境中說話、低聲耳語；⑤過度清嗓及咳嗽。同時，可以通過宣傳手冊、視頻、微信公眾號等方式在職業(yè)用嗓人群中開展嗓音衛(wèi)生宣教，通過規(guī)范化嗓音訓(xùn)練，如緩解喉部緊張，改善聲帶運(yùn)動及發(fā)音方法，幫助病人改變錯誤的發(fā)聲方式，避免嗓音濫用[9]，對減少聲帶良性增生的發(fā)生及嗓音質(zhì)量的提高起到積極作用，從而改善病人的工作及生活品質(zhì)。

4 小結(jié)

本研究只收集了一所三級甲等醫(yī)院的臨床資料，屬于單中心研究，可能無法代表不同地區(qū)病人的臨床特點(diǎn)；本研究未能對不同聲帶良性增生性疾病的危險因素進(jìn)行分析，仍需進(jìn)一步研究來證實(shí)。建議以后的研究能具體分析出每種聲帶良性增生性疾病的危險因素?？傊肼暛h(huán)境、平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數(shù)、每日吃辛辣刺激食物次數(shù)、每日用聲時間和嗓音濫用6 個因素是聲帶良性增生性疾病的危險因素。因此，相關(guān)部門及護(hù)理工作者應(yīng)該加強(qiáng)職業(yè)用聲者聲帶良性增生性疾病的預(yù)防保健，職業(yè)用聲者應(yīng)注意避免危險因素，以預(yù)防聲帶良性增生性疾病的發(fā)生。