何華英，孔 嬋，徐嘉琦，何 梅，熊 甜，陳雨萌，劉 于，汪 暉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030）

癡呆是老年人常見的神經(jīng)、精神障礙性疾病，隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，癡呆的發(fā)生率逐漸增高。65歲以上人群年齡每增加5 歲其發(fā)生率增加1 倍[1]，80%的癡呆病人會(huì)有行為和精神癥狀（behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD），包括情緒改變、妄想、冷漠、易激惹、到處晃蕩、大聲叫喚、反復(fù)提問和性抑制缺乏，尤其是疾病中期和晚期的病人[2]。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的老年癡呆相關(guān)指南涵蓋各種類型癡呆的診斷、治療和管理，促進(jìn)了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)癡呆病人的認(rèn)識(shí)、癡呆的分型診斷及其綜合治療，但少有指南從護(hù)理角度對(duì)老年癡呆病人進(jìn)行系統(tǒng)管理。2016 年7月，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）發(fā)布了臨床實(shí)踐最佳指南《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評(píng)估和護(hù)理》第2 版（以下簡(jiǎn)稱《指南》），內(nèi)容涵蓋了該指南的使用方法、目標(biāo)范圍及譫妄、癡呆和抑郁的管理等，為護(hù)士和專業(yè)團(tuán)隊(duì)的其他成員進(jìn)行老年人譫妄、癡呆、抑郁的篩查和護(hù)理給出了指導(dǎo)性建議，對(duì)提高實(shí)踐質(zhì)量，使用基于證據(jù)的實(shí)踐，最終優(yōu)化臨床結(jié)果具有重要意義。在獲得RNAO 授權(quán)后對(duì)《指南》進(jìn)行翻譯?，F(xiàn)對(duì)其中老年癡呆部分從實(shí)踐建議、教育建議、組織政策建議3 個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)解讀和分析，以期為我國(guó)老年癡呆的護(hù)理工作者和其他健康照顧提供者制定決策提供有力支持，改善老年癡呆病人的照顧結(jié)局。

1 實(shí)踐建議

實(shí)踐建議主要針對(duì)為各種護(hù)理情景中的老年人直接提供臨床護(hù)理的護(hù)士，也包括專業(yè)團(tuán)隊(duì)的其他成員，與護(hù)士合作提供全面護(hù)理。老年病人癡呆管理主要包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4 個(gè)方面。在照顧癡呆老人時(shí)，約束是最后手段，當(dāng)必須實(shí)行限制時(shí)，則應(yīng)使用最低程度的限制（證據(jù)等級(jí)V，證據(jù)分級(jí)見表1），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠涗洠ㄈ缦拗频睦碛桑?積極監(jiān)測(cè)和重新評(píng)估約束使用情況，并向病人和家屬進(jìn)行教育、解釋和保證。專家組還強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員必須具備對(duì)癡呆病人及其家屬進(jìn)行護(hù)理的行為和技能，包括建立并維持治療性關(guān)系，展現(xiàn)以個(gè)人和家庭為中心并且與文化相適應(yīng)的護(hù)理態(tài)度和行為。具體流程見圖1。

表1 老年人癡呆評(píng)估和護(hù)理實(shí)踐指南證據(jù)分級(jí)

圖1 老年癡呆病人管理流程圖

1.1 評(píng)估 專家建議：當(dāng)老年人的認(rèn)知、行為、情緒或功能發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)評(píng)估其是否患了癡呆。使用有效的、有針對(duì)性的篩選或評(píng)估工具，并與病人本人、家屬或照顧者以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估（證據(jù)等級(jí)Ⅰa～Ⅴ）；對(duì)疑有癡呆的病人，應(yīng)做進(jìn)一步的評(píng)估/診斷（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。早發(fā)現(xiàn)、早治療可延緩癡呆進(jìn)程，控制疾病癥狀，為照顧者提供多方面的支持，以減少其負(fù)擔(dān)[3]。而老年癡呆往往被忽視和漏診，因?yàn)楸徽J(rèn)為是衰老的表現(xiàn)，因此醫(yī)務(wù)工作者在察覺病人認(rèn)知、行為和/或功能變化時(shí)應(yīng)考慮其癡呆的可能。這些變化包括情緒的變化、記憶減退、行為改變、日常生活能力或工具性日常生活能力降低。癡呆篩查的工具很多，簡(jiǎn)明心理測(cè)驗(yàn)分量表（Abbreviated Mental Test Score，AMTS)、阿 登 布 魯 克 認(rèn) 知 測(cè) 驗(yàn)（Addenbrooke's Cognitive Examination，ACE)、時(shí)鐘繪圖測(cè)試（Clock Drawing Test）等。然而，沒有一種篩選工具可涵蓋所有的需求和標(biāo)準(zhǔn)，從而被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。癡呆篩查陽性病人需要進(jìn)行全面的評(píng)估。如果老年人患有急性疾病或正在經(jīng)歷精神錯(cuò)亂，推薦醫(yī)務(wù)工作者待病人病情穩(wěn)定之后再行深入評(píng)估和診斷[4]。對(duì)老年癡呆癥或疑似癡呆癥病人，應(yīng)評(píng)估其身心狀況和活動(dòng)能力，并使用標(biāo)準(zhǔn)化工具綜合評(píng)估該疾病對(duì)病人及其家屬的影響（證據(jù)等級(jí)Ⅴ），進(jìn)而為病人及其家屬提供個(gè)性化的支持方案。評(píng)估中很重要的一點(diǎn)是評(píng)估該疾病對(duì)病人日常生活的影響程度，此外還應(yīng)評(píng)估其生理、心理和身體功能狀況。專家組推薦醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估過程中應(yīng)堅(jiān)持用進(jìn)廢退的原則，避免只關(guān)注病人的缺陷[5]。醫(yī)務(wù)人員必須確定和強(qiáng)調(diào)病人現(xiàn)有的能力，同時(shí)確定其生活基本需要，和需優(yōu)先完成的事情。系統(tǒng)地探討任何可能導(dǎo)致BPSD 的根本原因，包括了解病人未滿足的需求和潛在的“誘因”。爭(zhēng)取病人及其家屬的配合，運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，使用適當(dāng)?shù)墓ぞ邔?duì)病人進(jìn)行評(píng)估（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。功能分析和癡呆治療圖是評(píng)估BPSD 的兩種方法。功能分析通過探討病人行為背后的含義，從而進(jìn)行干預(yù)以減少痛苦和行為，它被視為替代傳統(tǒng)藥物性治療攻擊行為的首選方法，但工作人員可能需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)[6]。癡呆治療圖包括觀察和記錄改善病人狀況的因素、環(huán)境等誘因，對(duì)減少長(zhǎng)期護(hù)理中的嚴(yán)重焦慮有直接和間接的好處[7]。專家組推薦醫(yī)務(wù)人員合作，讓了解病人或照顧病人日常生活起居的人提供有價(jià)值的線索，找出病人未滿足的需求和引發(fā)BPSD 的因素。此外，以理解和有效解決BPSD 問題為中心的方案在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。

使用特定人群疼痛評(píng)估工具評(píng)估老年癡呆癥病人的疼痛（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。疼痛在癡呆病人中非常普遍，卻往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的疼痛可能導(dǎo)致BPSD 或痛苦[8]。癡呆癥病人的疼痛癥狀和表現(xiàn)可能被誤認(rèn)為是抑郁、激動(dòng)、焦慮或具有攻擊性。對(duì)無法用語言表達(dá)疼痛的癡呆病人，可以運(yùn)用相關(guān)量表對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，如艾比疼痛量表（Abbey Pain Scale）、非語言疼痛指標(biāo)清單（Checklist of Nonverbal Pain Indicators，CNPI）、運(yùn) 動(dòng)-觀 察-行 為-強(qiáng) 度-癡 呆 疼 痛 量 表（Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale，MOBID）等。

1.2 計(jì)劃 制定針對(duì)BPSD 的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)病人的喜好、BPSD 評(píng)估結(jié)果、癡呆的分期、個(gè)人照護(hù)和洗浴過程中的需要，與家屬/照顧者和多學(xué)科小組間進(jìn)行協(xié)商，對(duì)該病人進(jìn)行持續(xù)觀察，納入一系列非藥物治療方法（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。非藥物性治療可減少病人激越和疼痛，能幫助病人更好地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能將非藥物性干預(yù)治療作為管理BPSD 的首選方法，對(duì)管理BPSD 有效的方法包括音樂療法、有效溝通策略和以病人為中心的護(hù)理方法、按摩和其他感官刺激等。選擇合適的非藥物性治療方法是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，它需要對(duì)病人進(jìn)行全面、綜合的評(píng)估、咨詢，與病人及其家屬、照顧者以及團(tuán)隊(duì)合作，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃是靈活的、富有創(chuàng)造性的，需要根據(jù)病人的反應(yīng)加以調(diào)整，并隨著病人的需要變化或疾病的進(jìn)展而改變。

1.3 干預(yù) 與病人、家屬/照顧者以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)施照護(hù)計(jì)劃（證據(jù)等級(jí)Ⅴ）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年癡呆癥病人的疼痛情況，并采取疼痛干預(yù)措施，以幫助管理病人的癡呆行為和心理癥狀（證據(jù)等級(jí)Ⅰa～Ⅴ）。有效的疼痛管理不僅能減少病人的疼痛，還能減少與疼痛相關(guān)的BPSD，有助于日常生活的順利進(jìn)行。專家組推薦醫(yī)務(wù)人員不僅要重視病人語言表達(dá)的疼痛，還要觀察病人疼痛相關(guān)的非語言行為。在照顧癡呆癥病人時(shí)，適當(dāng)運(yùn)用溝通方法和技巧，如同理、共情等，充分表現(xiàn)對(duì)病人的尊重和理解（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。一篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與癡呆病人的有效溝通可以增強(qiáng)其積極行為，促進(jìn)良性互動(dòng)，改善其總體生活質(zhì)量[9]，有效的溝通被證明可以減少癡呆癥病人的焦慮情緒[7]，提升病人的尊嚴(yán)感和可控感[10]。與癡呆病人的交流方法包括道歉、適時(shí)的幽默、分散注意力、給病人充分的回應(yīng)時(shí)間和知情同意，以充分體現(xiàn)對(duì)病人的尊重[11]。促進(jìn)老年癡呆癥病人保持自身能力和優(yōu)化生活質(zhì)量的方法，包括以下幾點(diǎn)：鍛煉身體(證據(jù)等級(jí)Ⅰa)、維持認(rèn)知功能的干預(yù)措施(證據(jù)等級(jí)Ⅰa)、高級(jí)照護(hù)計(jì)劃(證據(jù)等級(jí)Ⅰa)，以及其他幫助癡呆病人健康生活的策略(證據(jù)等級(jí)Ⅴ)。兩篇質(zhì)量評(píng)價(jià)分別為較高和中等的綜述顯示，鍛煉可能會(huì)提高癡呆病人日常生活活動(dòng)的能力并減緩能力退化的速度[11-12]。認(rèn)知干預(yù)能改善癡呆早期病人的日常生活能力和提高滿意度[13]。高級(jí)照護(hù)計(jì)劃可以被描述為“一個(gè)多階段的過程，在這個(gè)過程中，病人及其照顧者對(duì)他們的目標(biāo)和未來期望的照護(hù)內(nèi)容達(dá)成了一致”[14]。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，高級(jí)護(hù)理計(jì)劃的好處在于記錄一個(gè)人對(duì)護(hù)理內(nèi)容的選擇、降低住院率和更多地使用臨終關(guān)懷服務(wù)。專家組推薦醫(yī)務(wù)人員從其他方面改善癡呆病人的生活，如鼓勵(lì)病人參與有意義的活動(dòng)/娛樂；鼓勵(lì)病人參與社交；改變居住環(huán)境以增加病人獨(dú)立的日常生活活動(dòng)的安全性；解決安全問題，如外出和駕車；保持健康的生活方式(如良好的營(yíng)養(yǎng)和睡眠，醫(yī)務(wù)人員定期家訪)；提供日常安排、提醒裝置和其他支持認(rèn)知的方法；提供關(guān)于癡呆癥的教育和有關(guān)社區(qū)資源的信息。

根據(jù)癡呆癥病人的需求和疾病所處的階段，向其家屬和照顧者提供個(gè)性化的健康教育和社會(huì)心理支持（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）；將感覺痛苦或抑郁的家屬和照顧者轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)人員，以提供幫助（證據(jù)等級(jí)Ⅴ）。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向癡呆病人的照顧者提供有效的干預(yù)措施，包括提升技能、增加關(guān)于癡呆和BPSD 的相關(guān)知識(shí)、加強(qiáng)對(duì)照顧者的支持、管理情緒和促進(jìn)自我護(hù)理、活動(dòng)規(guī)劃和改變環(huán)境，這些干預(yù)措施可以通過電話、團(tuán)體設(shè)置、計(jì)算機(jī)程序和由醫(yī)務(wù)人員在線提供。有一篇等級(jí)評(píng)價(jià)較強(qiáng)的系統(tǒng)綜述和一篇關(guān)于完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)社區(qū)照顧者的教育能減輕照顧者的負(fù)擔(dān)和降低抑郁的發(fā)生[15]。專家組推薦，支持照顧者可能是改善癡呆癥病人狀態(tài)的最佳方法。

1.4 評(píng)價(jià) 與病人（適當(dāng)時(shí)間）、家屬/照顧者以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作來評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施情況，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)（證據(jù)等級(jí)Ⅴ）。專家組推薦持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估癡呆病人護(hù)理計(jì)劃的有效性。隨著疾病的進(jìn)展、BPSD 的演變以及病人及其家屬/照顧者需求的變化，教育和支持在內(nèi)的一系列干預(yù)措施均不斷調(diào)整，與病人(視情況而定)、家屬和照顧者以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行協(xié)作和溝通。

2 教育建議

教育建議主要針對(duì)教育工作者、質(zhì)量改進(jìn)小組成員、管理人員、行政人員，以及學(xué)術(shù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)等。這些推薦概述了初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃、繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展所需的核心內(nèi)容和培訓(xùn)策略。主要關(guān)注的是護(hù)士，次要焦點(diǎn)是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員。教育內(nèi)容必須與醫(yī)療健康提供者的實(shí)踐范圍相一致，應(yīng)包括衰老的正常變化，與疾病的體征和癥狀相鑒別、以病人和家庭為中心的護(hù)理、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作、溝通技巧、評(píng)估、癡呆病人基于循證的藥物療法與非藥物療法。專家小組推薦的教育內(nèi)容包括醫(yī)療保健提供者接受篩查和評(píng)估工具的培訓(xùn)以及醫(yī)護(hù)人員的自我保健與安全。見表2。

表2 指南相關(guān)教育建議

3 組織和政策建議

組織和政策建議適用于負(fù)責(zé)制定政策或確保衛(wèi)生保健組織內(nèi)能夠?qū)嵤┳罴褜?shí)踐所需的支持的管理者、行政人員和決策者。證據(jù)一致支持老年癡呆病人的護(hù)理需要堅(jiān)持以病人和家庭為中心的原則，倡導(dǎo)跨專業(yè)協(xié)作護(hù)理。以病人和家庭為中心的護(hù)理包括：為了真正的伙伴關(guān)系、連續(xù)性護(hù)理和共享決策建立治療關(guān)系；圍繞病人提供照護(hù)，并尊重病人；整體護(hù)理；溝通、合作、參與。研究發(fā)現(xiàn)，跨專業(yè)協(xié)作可以提高癡呆病人的護(hù)理質(zhì)量[16]。各組織應(yīng)致力于促進(jìn)健康的工作環(huán)境，解決工作人員的福利問題，并確保恰當(dāng)?shù)墓ぷ髁亢腿藛T配置。專家小組推薦，各組織應(yīng)確定在臨床環(huán)境中應(yīng)使用哪些篩查和評(píng)估工具。工具選擇應(yīng)考慮臨床環(huán)境、時(shí)間和資源以及工作人員的臨床技能等因素。為優(yōu)化篩查和評(píng)估的實(shí)施，各組織應(yīng)確保工作人員得到適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)及提供相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施。組織應(yīng)建立相應(yīng)的流程，以便進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)癡呆病人的照護(hù)。在護(hù)理中，因照護(hù)發(fā)生在不同環(huán)境，貫穿整個(gè)病程或疾病進(jìn)展，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間的交互過程，溝通和協(xié)調(diào)對(duì)于實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)措施和保障安全尤為重要。見表3。

4 小結(jié)

《指南》對(duì)老年癡呆的篩查和護(hù)理方面給出了指導(dǎo)性的建議，對(duì)癡呆的早期發(fā)現(xiàn)，以及癡呆的管理，提高病人的生活質(zhì)量均有重要的指導(dǎo)意義?！吨改稀分欣夏臧V呆相關(guān)護(hù)理建議分為實(shí)踐建議、教育建議、組織和政策建議，為了取得最佳效果，應(yīng)共同執(zhí)行?！吨改稀穼?duì)老年癡呆病人的系統(tǒng)的整體管理具有重要的意義，強(qiáng)調(diào)癡呆病人BPSD 的管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從了解癡呆行為和心理癥狀的原因入手，制定合適的照護(hù)計(jì)劃，落實(shí)以病人和家庭為中心的護(hù)理，最終提高病人的生活質(zhì)量。