劉 鑫，楊敏玲，高 龍，李 雷，馮對(duì)平

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤與血管介入科，山西 太原 030001)

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康，早期患者無明顯臨床表現(xiàn)，確診時(shí)常已進(jìn)展到晚期，難以根治[1]。中央型肺癌位于氣管支氣管內(nèi)，可致氣道狹窄及阻塞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。支氣管鏡熱消融(bronchoscopy thermal ablation， BTA)能夠有效清除腫瘤，迅速恢復(fù)氣道暢通[2]，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，術(shù)中出血多見，出血量較大時(shí)影響B(tài)TA順利進(jìn)行，甚至威脅患者生命安全。近年來，支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial artery embolization， BAE)在治療各種原因所致氣道出血中的應(yīng)用日趨增多，為預(yù)防BTA術(shù)中出血提供了新思路。本研究觀察BAE用于預(yù)防BTA治療中央型肺癌術(shù)中出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年9月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受BTA的49例中央型肺癌致氣道狹窄患者，男45例，女4例，年齡45～77歲，平均(61.6±7.2)歲；病灶位于左肺22例，右肺27例；鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)37例，腺癌6例，小細(xì)胞癌6例；依據(jù)第8版國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期2例、Ⅱ期13例、Ⅲ期29例、Ⅳ期5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南》(2018版)[3]中關(guān)于肺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在外科治療禁忌證或因其他原因不能接受外科治療；③臨床資料完整；④腫瘤較大，已突入氣道管腔內(nèi)，部分或全部堵塞氣道，致患者出現(xiàn)氣道阻塞癥狀如氣促等；⑤術(shù)前接受支氣管鏡下活檢，發(fā)現(xiàn)病灶極易出血，CTA顯示病灶血供豐富。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常；②存在不可糾正的凝血機(jī)制障礙；③碘對(duì)比劑過敏或存在血管內(nèi)插管禁忌證；④存在全身麻醉禁忌證。

BTA術(shù)前由至少2名副主任醫(yī)師結(jié)合患者癥狀、胸部CT及氣管鏡檢查結(jié)果等綜合評(píng)估腫瘤血供，判斷BTA術(shù)中大量出血可能，并向患者充分說明BAE及BTA的目的和風(fēng)險(xiǎn)，依照患者及其家屬意愿決定術(shù)前是否行BAE。根據(jù)治療方法將患者分為2組：A組25例，單純接受BTA；B組24例，BTA術(shù)前接受BAE。

1.2 儀器與方法

1.2.1 BAE操作流程 采用Philips Allura Xper FD20 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備進(jìn)行BAE操作。囑患者仰臥，以2%利多卡因5 ml進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，在透視下將4F或5F眼鏡蛇導(dǎo)管或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管送至氣管隆突水平，上下移動(dòng)尋找各支氣管動(dòng)脈開口。找到責(zé)任動(dòng)脈并造影證實(shí)后，以同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管送入適當(dāng)位置后固定導(dǎo)管頭端，注入560～710 μm明膠海綿顆粒作為栓塞劑，若腫瘤供血?jiǎng)用}管徑較大，則選用>710～1 000 μm明膠海綿顆粒，待供血?jiǎng)用}鑄形后停止注射。造影證實(shí)栓塞滿意后撤出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，進(jìn)行壓迫止血及加壓包扎，并囑患者術(shù)后右下肢伸直制動(dòng)24 h。

1.2.2 BTA操作流程 若BAE后未出現(xiàn)明顯栓塞后綜合征等并發(fā)癥，則于術(shù)后1天行BTA。囑患者仰臥，于其肩下墊枕，進(jìn)行全身麻醉；待麻醉誘導(dǎo)成功且肌肉松弛后以直接喉鏡插入硬質(zhì)支氣管鏡，并連接麻醉呼吸機(jī)，術(shù)中密切監(jiān)測患者心電圖、血壓及血氧飽和度等。利用硬質(zhì)支氣管鏡后端的操作孔與纖維支氣管鏡進(jìn)行聯(lián)合操作。根據(jù)病灶實(shí)際情況選擇單一或聯(lián)合應(yīng)用氬等離子體凝固(argon plasma coagulation， APC)、電凝等治療方法。如病灶部位滲血，可用冰生理鹽水或血凝酶局部注射。術(shù)后予霧化、抗感染等對(duì)癥處理。

BTA過程中觀察是否出血并評(píng)估出血量，出血量<20 ml為少量出血，20～100 ml為中量出血，大量出血為出血量>100 ml或24 h內(nèi)出血量>300 ml(包括支氣管鏡下吸引的血量)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者年齡，χ2檢驗(yàn)比較2組性別、病灶位置、病理類型、臨床分期及BTA術(shù)中出血率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間患者性別、年齡、病灶位置、病理類型及臨床分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

A組25例中，16例成功完成BTA，術(shù)中9例(9/25，36.00%)少量出血、7例(7/25，28.00%)中量出血，9例(8/25，32.00%)由于大量出血而被迫終止BTA。B組24例均成功完成BAE，其中22例成功完成BTA(圖1)，BTA術(shù)中18例(18/24，75.00%)少量出血、4例(4/24，16.67%)中量出血，2例(2/24，8.33%)由于大量出血而終止BTA。2組BTA術(shù)中出血總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.26，P=0.02)，且B組大量出血率低于A組(χ2=5.38，P=0.02)。

2組BTA術(shù)中大量出血患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳血痰，經(jīng)積極止血、霧化、抗感染處理后1～3天癥狀消失；少、中量出血患者術(shù)后僅出現(xiàn)輕微咳嗽，術(shù)后1天內(nèi)癥狀消失。B組3例BAE術(shù)后出現(xiàn)低熱，予退熱對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；1例解除加壓包扎后腹股溝穿刺處出現(xiàn)黑紫色瘀斑，局部熱敷5天后瘀斑基本消退。2組均未出現(xiàn)明顯栓塞后綜合征，亦未并發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療逐漸應(yīng)用于臨床，具有微創(chuàng)、療效確切且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，BAE是其中的經(jīng)典代表。BAE治療各種原因所致大咯血效果肯定，現(xiàn)已成為治療內(nèi)科治療失敗的大咯血的首選方法[5]。張芨等[6]提出在BAE治療過程中應(yīng)注意病變血管的復(fù)雜性，避免漏栓和誤栓。既往BAE中誤栓脊髓動(dòng)脈引起癱瘓為其嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，但隨著介入器材及栓塞材料的不斷更新，術(shù)中通過微導(dǎo)管超選擇栓塞責(zé)任血管已使誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 患者男，55歲，肺癌，間斷咳嗽伴氣短半月余，BAE聯(lián)合BTA治療 A.增強(qiáng)CT示右肺支氣管內(nèi)占位(箭)； B.病理示鱗癌(HE，×40)； C.BAE術(shù)前DSA示右肺門處異常顯影； D.BAE術(shù)后再次造影見異常顯影消失，栓塞滿意； E.BTA術(shù)前支氣管鏡下見突入支氣管內(nèi)的病變組織； F.BTA術(shù)后突入支氣管內(nèi)的病變組織基本消失，術(shù)野清晰，未見明顯出血

氣管支氣管惡性腫瘤發(fā)病較為隱匿，確診時(shí)多已失去外科切除機(jī)會(huì)。BTA用于治療此類患者可迅速緩解因氣道狹窄所致各種呼吸道不適癥狀，改善患者生存質(zhì)量。目前BTA主要包括APC及高頻電刀技術(shù)。APC利用高頻高壓電將氬氣流電離為氬離子，再利用單極技術(shù)使電流從高頻輸出電極流向病變組織，通過非直接接觸方式將電流集中到一點(diǎn)，而后通過熱效應(yīng)作用使局部病變組織失去活性；其強(qiáng)大的干燥作用可使病變組織發(fā)生攣縮，從而達(dá)到較好的治療效果[8]。APC術(shù)中產(chǎn)生煙霧較少，術(shù)中視野較清晰，探頭不與病灶直接接觸，可有效避免探頭與組織發(fā)生粘連，同時(shí)亦可避免穿孔等[9]。目前APC主要用于介入治療氣管、支氣管腔內(nèi)病灶[10-11]。高頻電刀技術(shù)是另一種熱消融技術(shù)，主要利用密度較高的高頻電流將電能轉(zhuǎn)化為熱能，對(duì)腫瘤進(jìn)行電切及電凝處理[12]。高頻電刀能夠有效清除腫瘤，緩解氣道阻塞癥狀。高頻電刀技術(shù)與APC技術(shù)相結(jié)合，能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

但BTA為有創(chuàng)性操作，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)可能引起窒息、失血性休克，甚至危及生命[13]；其出血風(fēng)險(xiǎn)可能與腫瘤位置、大小、血供等有關(guān)。支氣管鏡活檢操作引起病灶出血的概率較大[14]。王賽斌等[15]分析經(jīng)支氣管鏡活檢中不同支氣管腔內(nèi)位置中央型肺癌誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為不同位置肺癌誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，活檢中位于中央氣道的肺癌較位于外周氣道的肺癌更易并發(fā)出血。本研究對(duì)所有病例均于BTA術(shù)前行支氣管鏡下活檢，操作中發(fā)現(xiàn)病灶極易出血，且CTA顯示病灶血供豐富，故結(jié)合患者及家屬意愿決定是否于BTA術(shù)前行BAE，并分析BTA術(shù)前行BAE對(duì)術(shù)中出血的影響。

本研究中B組BTA術(shù)中出血少于A組，且術(shù)中大量出血率亦顯著低于A組。BTA術(shù)中發(fā)生大出血的主要原因包括腫瘤位于段以上氣道，且血供異常豐富，有創(chuàng)操作時(shí)極易損傷腫瘤供血血管；而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中配合也可能產(chǎn)生一定影響。B組雖已在BTA術(shù)前行BAE，但BTA術(shù)中仍有2例出現(xiàn)大量出血，可能是BAE術(shù)中未能充分尋找腫瘤供血?jiǎng)用}并予以栓塞，或腫瘤供血?jiǎng)用}過于扭曲，使微導(dǎo)管無法達(dá)到責(zé)任血管并充分栓塞所致。

本研究的不足：①樣本量較小，有待加大樣本進(jìn)一步觀察；②手術(shù)效果及并發(fā)癥等受術(shù)者操作技術(shù)因素影響，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，對(duì)中央型肺癌患者于BTA術(shù)前行BAE安全可行，并能明顯降低BTA術(shù)中大量出血風(fēng)險(xiǎn)。