馬 圓，李沛城，陳 瓏，劉一之，李 波，袁 晨，史慧娟

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

對(duì)于急性大血管閉塞缺血性腦卒中，機(jī)械取栓術(shù)可早期開通閉塞血管，改善患者臨床癥狀[1-2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，機(jī)械取栓術(shù)后約45%患者靶血管存在殘余狹窄，即便如此，若術(shù)后15～30 min再次造影示靶血管能維持血流，即改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified thrombolysis in cerebral infarction， mTICI)≥2b(即閉塞血管成功復(fù)流)，則認(rèn)為取栓成功[4]。但是，對(duì)于存在顱內(nèi)大血管重度狹窄(≥70%)的腦卒中患者而言，即使在積極藥物治療下，1年內(nèi)因該血管病變而再發(fā)卒中的概率仍高達(dá)12%[5]；同時(shí)，16.2%已成功開通血管在取栓術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍會(huì)再次閉塞[6]。因此，對(duì)于成功復(fù)流后顱內(nèi)靶血管殘余重度狹窄患者，應(yīng)考慮給予積極的支架治療，而對(duì)于植入支架時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究對(duì)4例取栓成功后顱內(nèi)靶血管殘余重度狹窄患者擇期植入動(dòng)脈支架，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年4月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院成功機(jī)械取栓后對(duì)顱內(nèi)靶血管殘余重度狹窄擇期植入動(dòng)脈支架的4例患者(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①取栓術(shù)后 72 h內(nèi)顱腦平掃M(jìn)RI示無大面積急性腦梗死(梗死腦組織長(zhǎng)徑<5 cm)；若取栓后存在大面積急性腦梗死，則至少等待3周，且復(fù)查MRI提示腦梗死已過急性期；②取栓后改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale， mRS)≤2；③殘余狹窄≥70%。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego或Toshiba INFX-8000V DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。根據(jù)閉塞靶血管部位選擇適當(dāng)型號(hào)Solitaire支架行取栓治療(Medtronic， Minneapolis， USA， 6 mm×30 mm或 4 mm×20 mm)。取栓成功后等待15～30 min，造影確認(rèn)靶血管血流mTICI≥2b。取栓后24 h內(nèi)復(fù)查CT排除顱內(nèi)出血后，給予抗血小板治療(阿司匹林 100 mg/d)[7]。參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄隨機(jī)對(duì)照研究(Warfarin-Aspirin symptomatic intracranial disease， WASID)標(biāo)準(zhǔn)[8]測(cè)量靶血管殘余狹窄程度。于取栓術(shù)后72 h內(nèi)行顱腦MR平掃，根據(jù)腦梗死面積及神經(jīng)功能恢復(fù)情況選擇植入動(dòng)脈支架時(shí)機(jī)。支架植入術(shù)前連續(xù)3天口服雙重抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)，待血栓彈力圖提示抗血小板治療效果達(dá)標(biāo)[9]后，于全麻下行支架植入術(shù)。首先建立穩(wěn)定通道，經(jīng)微導(dǎo)絲輸送球囊導(dǎo)管至狹窄段行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況選擇球囊大小，決定擴(kuò)張次數(shù)。而后經(jīng)微導(dǎo)絲輸送支架至狹窄段，準(zhǔn)確定位后緩慢釋放。術(shù)后復(fù)查CT排除顱內(nèi)出血，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，而后單服阿司匹林100 mg/d[10]。

2 結(jié)果

4例患者中，基底動(dòng)脈閉塞、右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞各1例。取栓術(shù)前造影均提示靶血管閉塞、無前向血流(mTICI=0)，取栓術(shù)中均無明顯并發(fā)癥，取栓術(shù)后閉塞血管均成功復(fù)流(mTICI≥2b)，靶血管均殘余≥70%重度狹窄，但均可維持穩(wěn)定前向血流。

病例1(圖1)及病例3術(shù)后72 h內(nèi)MRI示腦梗死面積小且神經(jīng)功能恢復(fù)良好，分別于取栓術(shù)后12天和4天植入支架。病例2(圖2)及病例4取栓術(shù)后72 h內(nèi)MRI示腦梗死面積較大，分別于取栓術(shù)后48天和27天植入支架。術(shù)中釋放支架后血流均通暢，管壁光滑，未見并發(fā)癥。4例患者術(shù)后90天mRS≤2；末次隨訪顯示支架位置均良好，血管通暢。

3 討論

本組4例取栓成功后靶血管殘余重度狹窄擇期植入支架患者均獲得良好結(jié)果(術(shù)后90天mRS≤2)，末次隨訪中4例支架位置良好，血流通暢，提示取栓術(shù)中觀察復(fù)流血管可維持有效血流(mTICI≥2b)、即取栓成功時(shí)，雖然病變血管仍殘余重度狹窄，但不必急于植入支架，而應(yīng)根據(jù)取栓后腦梗死面積及神經(jīng)功能恢復(fù)情況擇期進(jìn)行支架植入術(shù)。值得注意的是，擇期植入支架治療取栓成功后靶血管殘余重度狹窄與取栓不成功、術(shù)中行補(bǔ)救性急診支架植入術(shù)并非同一概念，后者指多次取栓失敗、閉塞血管無法有效復(fù)流而進(jìn)行補(bǔ)救性支架植入，是在機(jī)械取栓不成功時(shí)采取的彌補(bǔ)性急救措施，可增加閉塞血管的復(fù)流成功率[11-12]；本組討論的擇期植入支架目的在于治療取栓成功后、即已成功復(fù)流并能穩(wěn)定維持前向血流的靶血管殘余重度狹窄。

表1 4例患者相關(guān)資料

注：ASPECTS：Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta stroke program early CT score)；NIHSS：國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(National Institute of Health stroke scale)

急性缺血性腦卒中患者早期接受腔內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)約22%～29%[13]，取栓后90天臨床有效率(mRS≤2分)僅為46%(32.6%～71.4%)[1]，提示即使取栓術(shù)取得技術(shù)成功，術(shù)后仍有部分患者存在較大面積腦梗死及較嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，此時(shí)再對(duì)取栓后殘余重度狹窄的靶血管行急診支架植入，可能進(jìn)一步加重缺血再灌注損傷，而支架植入后所必須的雙重抗血小板治療也會(huì)增加大面積急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[14]，一旦發(fā)生癥狀性出血，將使治療陷入兩難境地。本研究根據(jù)取栓后腦梗死面積及神經(jīng)功能情況，對(duì)取栓成功后可維持血流的靶血管重度狹窄擇期植入支架，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可更合理地規(guī)劃治療時(shí)機(jī)，取栓術(shù)后若患者存在較嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷及較大面積腦梗死，可待其度過此次缺血性卒中急性期后再擇期行支架植入術(shù)，以降低過早行支架植入可能帶來的再灌注損傷及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[15]；若神經(jīng)功能損傷程度較輕，腦梗死面積較小，可在充分給予抗血小板藥物治療的前提下盡早行動(dòng)脈支架植入術(shù)，以降低病變血管再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；②可更加合理地選擇相對(duì)安全的抗血小板治療方案，急性腦梗死的梗死面積與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[16]，若取栓后已發(fā)生大面積腦梗死，急診支架植入術(shù)中經(jīng)靜脈泵入Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及術(shù)后雙重抗血小板治療可能進(jìn)一步增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[17]；本組對(duì)取栓后MRI提示存在較大面積急性腦梗死者僅予常規(guī)單抗血小板治療，待復(fù)查MRI提示原大面積腦梗死已度過急性期后方啟動(dòng)支架植入術(shù)前雙重抗血小板治療，以降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；若腦梗死面積較小，則可盡早啟動(dòng)口服雙重抗血小板治療，之后行動(dòng)脈支架植入術(shù)。同時(shí)，相對(duì)于取栓后即刻行急診支架植入術(shù)，擇期行動(dòng)脈支架植入術(shù)使患者有較充足的口服抗血小板藥物時(shí)間，通過血栓彈力圖檢測(cè)抗血小板藥物效果，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗血小板方案，可使抗血小板藥物達(dá)到有效藥物濃度，從而更安全、有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[10]。

本組為回顧性研究，缺乏與成功取栓后殘余重度狹窄同期急診支架植入的對(duì)照研究，且樣本量小，降低了證據(jù)水平；此外，在急診取栓與后續(xù)動(dòng)脈支架植入術(shù)兩次手術(shù)間期，理論上殘余重度狹窄的靶血管有再次閉塞可能，但本組4例患者均未出現(xiàn)這種情況，需更多樣本進(jìn)一步觀察。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中成功機(jī)械取栓后靶血管殘余重度狹窄患者，在可維持前向血流的情況下，根據(jù)取栓后腦梗死面積及神經(jīng)功能恢復(fù)情況擇期行動(dòng)脈支架植入術(shù)，是可供選擇的、相對(duì)安全有效的治療方案。