胡昕濤，王 兵，王 越，李 陽(yáng)，吳 斐，郭 鵬

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

采用藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)是治療股腘動(dòng)脈疾病的主要方法[1]。與普通球囊PTA相比，以DCB行PTA后靶血管血運(yùn)重建(target lesion revascularization， TLR)率更低，通暢性更優(yōu)。既往研究[2]表明，DCB聯(lián)合減容治療可降低TLR率，尤其在復(fù)雜病變(如中度至重度鈣化和長(zhǎng)段病變)中，但其在股腘動(dòng)脈支架再狹窄(in-stent restenosis， ISR)中的應(yīng)用尚處于探索階段。本研究觀察TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后ISR的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月—2018年5月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院診治的63例股腘動(dòng)脈支架植入后ISR患者，均為單側(cè)單支股腘動(dòng)脈病變，其中28例接受TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療(觀察組)，35例接受單獨(dú)DCB治療(對(duì)照組)。觀察組男22例，女6例，年齡58～72歲，平均(69.8±11.0)歲；共28條患肢，左側(cè)18條、右側(cè)10條。對(duì)照組男23例，女12例，年齡56～74歲，平均(68.4±12.1)歲；共35條患肢，左側(cè)22條、右側(cè)13條。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)及下肢動(dòng)脈CTA明確診斷并判定再狹窄部位；②年齡18～85歲，既往接受股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)；③至少有1項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果提示股腘動(dòng)脈ISR，且DSA檢查證實(shí)支架內(nèi)狹窄程度≥50%。

1.2 儀器與方法 采用GE OEC 9900 Elite數(shù)字平板DSA機(jī)及Sonosite Edge便攜式超聲診斷儀(探頭頻率5～10 MHz)為引導(dǎo)設(shè)備。行腹股溝區(qū)浸潤(rùn)麻醉后，根據(jù)術(shù)前影像選擇適當(dāng)穿刺途徑，植入血管鞘(5～7F， COOK)后，經(jīng)翻山鞘造影確認(rèn)ISR靶血管情況及膝下動(dòng)脈情況，并測(cè)量靶血管最小管腔直徑(minimal lumen diameter， MLD)。全身肝素化后，以軟導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過病變段，通過困難時(shí)使用0.014in微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管，或直接使用V-18導(dǎo)絲，造影觀察是否在真腔內(nèi)操作。

觀察組選擇適當(dāng)型號(hào)TurboHawk斑塊切除導(dǎo)管(TurboHawk， EV3)，引入保護(hù)傘(SpiderFX， EV3)后，通過保護(hù)傘導(dǎo)絲，根據(jù)路圖以TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)切割病變段血管斑塊，如管腔狹窄嚴(yán)重致旋切導(dǎo)管難以通過，則采用適當(dāng)型號(hào)小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再由近端向遠(yuǎn)端緩慢切割，最后返回到病變近端，多角度操作3～5次后及時(shí)收回旋切裝置收集槽內(nèi)的小斑塊。重復(fù)相關(guān)操作直至復(fù)查造影顯示管腔良好，局部無夾層形成(可殘余散在中度狹窄)。以普通球囊遞增擴(kuò)張后，選擇適當(dāng)型號(hào)紫杉醇DCB行支架內(nèi)擴(kuò)張，使球囊長(zhǎng)度覆蓋支架全程，并超過支架遠(yuǎn)端及近端均1 cm，維持?jǐn)U張時(shí)間為3 min，待造影顯示殘余狹窄≤30%時(shí)撤出保護(hù)傘。見圖1。對(duì)照組先以普通球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再選擇直徑與支架直徑相同的DCB(Orchid，先瑞達(dá)公司)進(jìn)行擴(kuò)張，并維持適當(dāng)時(shí)間。

1.3 隨訪 術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行超聲隨訪，并檢測(cè)ABI。如再次出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀或超聲多普勒檢查疑診再狹窄，則行CTA或MRA，必要時(shí)行血管造影重新評(píng)估，并記錄MLD。一期通暢指治療段靶血管未閉塞或無明顯再狹窄，無需再次干預(yù)。計(jì)算術(shù)后3、6、12個(gè)月的一期通暢率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后12個(gè)月晚期管腔丟失(late lumen loss， LLL)率，即支架植入后隨訪造影示最小管腔直徑較支架植入后即刻的減少值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存分析觀察隨訪期間靶血管一期通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙、病變長(zhǎng)度、ABI及Tosaka分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料及血管病變特征比較

圖1 患者男， 74歲，股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后ISR，采用TurboHawk旋切聯(lián)合DCB治療 A.術(shù)前造影示股腘動(dòng)脈內(nèi)支架閉塞； B.膝下動(dòng)脈造影示膝下流出道良好； C.將TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)退回至病變近心端； D.以DCB擴(kuò)張支架； E.術(shù)后造影示管腔殘余狹窄<30%； F.保護(hù)傘內(nèi)脫落的斑塊碎屑

2.2 手術(shù)情況 2組均成功完成手術(shù)，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)不良事件；住院期間未發(fā)生重大心、腦血管事件。

觀察組28例中，12例術(shù)中造影顯示膝下血管僅單支血管通暢，為防止旋切過程中產(chǎn)生的碎片脫落，以SpiderFX保護(hù)傘進(jìn)行保護(hù)，其中4例術(shù)后見保護(hù)傘攔截到脫落碎片；16例未使用保護(hù)傘，其中2例術(shù)中發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，予球囊擴(kuò)張及溶栓后血管通暢；另1例術(shù)中行普通球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生嚴(yán)重限流夾層，行補(bǔ)救性支架植入術(shù)。

對(duì)照組35例中，4例術(shù)中行球囊擴(kuò)張后病變血管狹窄程度仍大于50%，植入1枚裸支架后狹窄程度減輕；5例出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，以球囊貼附后管腔通暢。

2.3 隨訪結(jié)果 2組術(shù)后均隨訪8～14個(gè)月，平均(11.00±1.76)個(gè)月，隨訪期間均無死亡和截肢。觀察組6例術(shù)后出現(xiàn)靶血管再狹窄，4例予保守治療、2例經(jīng)球囊擴(kuò)張后管腔恢復(fù)通暢；對(duì)照組17例術(shù)后出現(xiàn)靶血管再狹窄，對(duì)8例行保守治療，9例再經(jīng)球囊擴(kuò)張后管腔恢復(fù)通暢。

2組患者術(shù)前、術(shù)后7天及6個(gè)月ABI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前、術(shù)后即刻及6個(gè)月2組MLD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，觀察組ABI及MLD均高于對(duì)照組，LLL低于對(duì)照組(P均<0.05)；見表2。

觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月靶血管一期通暢率分別為100%(28/28)、89.29%(25/28)及78.57%(22/28)，對(duì)照組分別為91.43%(32/35)、71.43%(25/35)及51.43%(18/35)，2組術(shù)后3、6個(gè)月靶血管一期通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.449、0.974，P=0.229、0.324)，術(shù)后12個(gè)月觀察組高于對(duì)照組(χ2=9.130，P=0.028)。

3 討論

支架植入術(shù)治療股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞病變術(shù)后1年內(nèi)ISR發(fā)生率高達(dá)15%～32%[3]。腔內(nèi)技術(shù)如球囊擴(kuò)張、再次支架植入或各種腔內(nèi)減容技術(shù)[4]等可用于治療股腘動(dòng)脈ISR。以普通球囊進(jìn)行重復(fù)擴(kuò)張是目前治療股腘動(dòng)脈ISR的最主要方法，術(shù)后即刻通暢率較高，但中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不能令人滿意[5-6]。ISR的主要病理機(jī)制是平滑肌細(xì)胞增殖引起內(nèi)膜增生，因此，抑制平滑肌細(xì)胞增殖是減少新生內(nèi)膜形成的關(guān)鍵[7-8]。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)ABI、MLD、LLL比較(±s)

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)ABI、MLD、LLL比較(±s)

組別ABI術(shù)前術(shù)后7天術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=28)0.45±0.140.93±0.060.87±0.030.81±0.07對(duì)照組(n=35)0.39±0.170.86±0.070.79±0.040.66±0.03t值0.7140.4521.1862.987P值0.5230.5140.225<0.001組別MLD術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月LLL術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=28)1.59±1.474.59±0.584.16±0.394.12±1.180.47±0.79對(duì)照組(n=35)1.61±1.354.28±0.533.96±1.213.17±1.121.11±0.98t值-0.6580.2891.4324.857-2.326P值0.5660.6910.211<0.001<0.001

DCB是在普通球囊上涂以抑制內(nèi)膜增生的藥物而成。既往研究[9]對(duì)比分析采用DCB與普通球囊治療的股腘動(dòng)脈ISR患者各44例，術(shù)后12個(gè)月DCB組8例發(fā)生再狹窄，而普通球囊組28例再狹窄(P<0.001)，TLR分別為13.6%、31.0%(P<0.001)；隨訪3年，DCB組TLR率為40%，常規(guī)PTA組為43%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.8)；提示DCB治療股腘動(dòng)脈ISR短期效果好于普通球囊，但中長(zhǎng)期再狹窄仍是亟待解決的問題。

利用減容技術(shù)可以去除腔內(nèi)增生的內(nèi)膜，擴(kuò)大管腔內(nèi)徑[7]。van den BERG等[10]回顧性分析14例接受激光減容聯(lián)合DCB治療的ISR患者，術(shù)后隨訪19個(gè)月，僅1例再次出現(xiàn)ISR。本研究采用TurboHawk旋切腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB治療28例股腘動(dòng)脈ISR，通過TurboHawk旋切導(dǎo)管盡可能多地去除斑塊，術(shù)中以普通球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合DCB擴(kuò)張，并以35例單純接受DCB治療的股腘動(dòng)脈ISR患者為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)2組術(shù)前、術(shù)后7天及6個(gè)月ABI差異，術(shù)前、術(shù)后即刻及6個(gè)月MLD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月觀察組ABI、MLD均高于對(duì)照組，而其LLL低于對(duì)照組，提示TurboHawk旋切腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB治療ISR相較單一DCB具有一定優(yōu)勢(shì)。

盡管腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈ISR近期效果顯著[11-12]，但也存在其局限與不足，如術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、支架斷裂及動(dòng)脈穿孔等。合理使用保護(hù)傘，特別是對(duì)于合并陳舊性血栓、單支流出道和嚴(yán)重鈣化病變，有利于避免遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生。腔內(nèi)旋切時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)角度，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，避開重要分支血管。

綜上所述，DCB聯(lián)合斑塊旋切術(shù)治療股腘動(dòng)脈ISR效果較好，尤其近中期(術(shù)后1年)效果顯著。但本研究納入的病例數(shù)量相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間僅為術(shù)后1年，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。