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        125I粒子植入聯(lián)合化學治療干預晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤效果

        2020-07-02 10:41:22黃慧嫻王國棟趙劍波陳海輝劉春琳羅文蘋
        中國介入影像與治療學 2020年6期
        關鍵詞:劑量療效

        黃慧嫻,王國棟*,趙劍波,陳海輝,劉春琳,羅文蘋

        (1.廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腫瘤科,廣西 柳州 545005;2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科,廣東 廣州 510515)

        我國結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)發(fā)病率呈上升趨勢[1],肝轉(zhuǎn)移是導致CRC患者死亡的主要原因,多數(shù)患者初診時已發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移甚至多發(fā)轉(zhuǎn)移而無法手術切除,5年生存率不足5%[2-3]。在全身治療基礎上適當進行局部治療,可有效改善CRC肝轉(zhuǎn)移瘤患者預后。近年來放射性粒子植入已廣泛用于治療各種實體瘤,如前列腺癌、胃癌、胰腺癌及肝癌等,療效確切,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,對CRC肝轉(zhuǎn)移瘤患者中粒子植入也已顯現(xiàn)出一定效果,但多于姑息性化學治療(以下簡稱化療)或其他局部治療無效后進行[4-7]。本研究觀察125I粒子植入聯(lián)合化療對晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的效果及安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月—2018年2月廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治的27例晚期CRC肝轉(zhuǎn)移患者,原發(fā)腫瘤包括結(jié)腸癌15例、直腸癌12例。27例中,男13例,女14例,年齡36~70歲,16例≤60歲、11例>60歲,平均(56.8±9.1)歲;其中高分化腺癌7例,低分化腺癌12例,黏液腺癌8例;肝功能分級Child A級18例、B級9例;10例未接受局部治療,17例既往曾接受TACE、射頻消融等局部治療。27例共檢出60個肝轉(zhuǎn)移瘤病灶,6例1個、13例2個、8例≥3個;7例位于肝左葉,16例位于肝右葉,4例肝左、右葉均見轉(zhuǎn)移瘤;病灶直徑1.72~7.00 cm,平均(3.81±1.47)cm,其中23個≤3 cm,26個3~5 cm,11個>5 cm。

        納入標準:①經(jīng)病理證實診斷;②多學科會診后評估不能手術切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶;③一線化療后原發(fā)病灶得到控制,僅發(fā)生肝轉(zhuǎn)移;④肝轉(zhuǎn)移瘤未經(jīng)局部治療,或經(jīng)TACE、射頻消融等局部治療未能控制或新發(fā)腫瘤(即腫瘤進展);⑤Karnofsky功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status scale, KPS)≥70分。

        1.2 儀器與方法 采用Siemens 16排螺旋CT掃描儀(SOMATOM Definition AS),放射性粒子源植入計劃系統(tǒng)(treatment planning system, TPS,北京天航科霖科技發(fā)展公司),植入槍為天津同仁和醫(yī)用科技公司生產(chǎn),巴德醫(yī)療器械(北京)公司穿刺針(18G,15 cm)。醫(yī)用125I放射性粒子為浙江寧波君安公司生產(chǎn),粒子外殼用鎳鈦合金密封,半衰期59.6 d,籽源長 4.5 mm,直徑0.8 mm,平均光子能量27~35 keV,組織穿透距離1.7 cm,籽源規(guī)格為0.50~0.70 mCi。

        將術前CT圖像傳至TPS系統(tǒng),勾畫靶區(qū),于腫瘤周邊匹配劑量(matched peripheral dose, MPD)即處方劑量,擬定為110~160 Gy。計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)定義為大體腫瘤體積(gross tumor volume, GTV)外擴1.5 cm,要求PTV 90%體積達到處方劑量。術前2 h禁食、禁飲。

        根據(jù)病灶位置選取體位,局部麻醉后按照TPS模擬植入路徑和粒子布源,在CT引導下用穿刺針經(jīng)皮刺入瘤體,連接植入器,粒子間距0.6~1.0 cm。術后CT掃描確認粒子排布。將術后CT圖像傳至TPS進行驗證,根據(jù)劑量體積直方圖(dose volume histogram, DVH)得出PTV 90%體積的平均照射劑量,即D90,驗證粒子種植后劑量分布是否與治療計劃一致,必要時進行補種,以保證PTV 90%體積達到處方劑量。術后4 h、24 h以腹部B超觀察有無腹腔出血,監(jiān)測術后24 h內(nèi)血壓、脈搏。

        1.3 二線化療及維持治療 術后1周行以奧沙利鉑或伊立替康為主的二線聯(lián)合化療,化療6個周期后進入單藥維持治療,至患者拒絕治療、無法耐受治療或病情進展。

        1.4 相關指標觀察及隨訪 ①不良反應:觀察粒子植入術后不良反應,并進行對癥處理,術后1周復查肝功能;②療效:術前及化療3、6個周期后行增強CT掃描,評估轉(zhuǎn)移灶大小變化及有無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶,參考實體瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)1.1版評價臨床療效;③癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA):分別于術前及化療3、6個周期時抽靜脈血檢測CEA;④進展及生存情況:每治療3個周期復查增強CT,治療結(jié)束后每3個月隨訪復查,評估腫瘤進展,統(tǒng)計患者生存情況。

        1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。以方差分析比較3個時間點各指標,兩兩比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        對60個肝轉(zhuǎn)移瘤均順利植入粒子,劑量分布均勻;共植入1 995枚粒子,平均每個病灶植入(33.41±24.79)枚,平均D90為134 Gy。術后3例訴輕度惡心,20例術區(qū)疼痛(輕度疼痛14例、中度疼痛6例),低熱3例,肝包膜下少量出血4例,經(jīng)對癥處理后均緩解。

        術后1周丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)均較術前輕微升高,白蛋白(albumin, ALB)稍下降,但差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表1。

        表1 術前與術后1周肝功能比較(±s,n=27)

        表1 術前與術后1周肝功能比較(±s,n=27)

        時間點ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALB(g/L)TBIL(mol/L)DBIL(mol/L)術前26.81±14.0235.67±18.07121.50±114.10129.37±309.2337.12±5.8712.11±7.295.88±3.68術后1周27.85±19.2736.00±24.72123.67±113.70129.96±311.6236.98±6.1913.22±11.467.69±8.65t值-0.592-0.182-1.167-0.3700.260-1.042-1.536P值0.5590.8570.2540.7140.7970.3070.137

        術后6例接受奧沙利鉑聯(lián)合方案、21例接受伊立替康聯(lián)合方案二線化療?;?個周期結(jié)束時,0例完全緩解(complete remission, CR),15例部分緩解(partial remission,PR),10例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD),新發(fā)肝轉(zhuǎn)移1例,肺轉(zhuǎn)移1例,客觀有效率(objective response rate, ORR)[ORR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%]55.56%(15/27)?;?個周期結(jié)束時,CR 3例,PR 18例,SD 3例,新發(fā)肝轉(zhuǎn)移2例,肺轉(zhuǎn)移1例,客觀有效率77.78%(21/27)?;?、6個周期結(jié)束時肝轉(zhuǎn)移瘤病灶直徑(圖1、2)及CEA水平均較術前顯著降低(P均<0.001),見表2。

        圖1 患者女,58歲,結(jié)腸癌肝左葉轉(zhuǎn)移 A.125I粒子植入術前CT圖像顯示肝轉(zhuǎn)移瘤; B.化療3個周期后CT示病灶縮小; C.化療6個周期后CT示病灶進一步縮小

        圖2 患者男,61歲,直腸癌肝右葉轉(zhuǎn)移 A.125I粒子植入術前CT顯示肝轉(zhuǎn)移瘤; B.化療3個周期后CT示病灶縮小; C.化療6個周期后CT示病灶進一步縮小

        表2 術前及化療3、6個周期后病灶直徑及CEA水平比較(±s,n=27)

        表2 術前及化療3、6個周期后病灶直徑及CEA水平比較(±s,n=27)

        時間點病灶直徑(cm)CEA(ng/ml)術前3.81±1.47111.52±160.62化療3個周期后2.36±1.28?46.26±57.18?化療6個周期后1.81±1.49?19.13±20.06?F值9.12917.529P值<0.001<0.001

        注:*:與術前比較,P<0.05

        術后隨訪2.8~24.3個月,中位隨訪時間14.7個月。隨訪期間7例因腫瘤進展死亡,中位無進展生存期(progression-free survival, PFS)8.1個月,中位總生存期(overall survival, OS)14.6個月。

        3 討論

        CRC是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤,20%~25%患者初診時已存在肝轉(zhuǎn)移,而50%~60%患者在病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[2]。在全身治療的前提下,選擇適當?shù)木植恐委熌苡行Ц纳艭RC肝轉(zhuǎn)移瘤患者預后。放射治療是局部治療方法之一,但肝臟對射線的耐受劑量僅為30 Gy,照射范圍過大或劑量過高易導致肝損傷,使外照射治療肝轉(zhuǎn)移瘤受到明顯限制[8-10]。

        與傳統(tǒng)外照射相比,125I粒子植入具有安全、簡便、創(chuàng)傷小、療效好、恢復快等優(yōu)點。彭晶晶等[4]對CRC肝轉(zhuǎn)移瘤患者行125I粒子植入術,術后6個月有效率達70.6%,CEA水平明顯下降,近期療效確切,腫瘤控制良好。黃偉紅等[5]對35個腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤病灶行125I粒子植入術,癥狀得到明顯控制,CEA和肝功能指標均較術前明顯改善,術后1年生存率為86.7%。鄭志強[6]發(fā)現(xiàn),植入粒子后,直徑<3 cm結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤病灶均完全壞死,3~5 cm病灶壞死率為93.75%,5~6 cm者壞死率50%,>6 cm者壞死率33.33%。卓水清等[11]報道,125I粒子輻射劑量隨時間延長而逐漸減低,術后6個月體表測得的劑量已不再具備殺傷腫瘤細胞的能力。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后,其他部位可能也有潛在轉(zhuǎn)移風險,加強局部治療難以逆轉(zhuǎn)腫瘤全身性進展的趨勢。范新華等[7]發(fā)現(xiàn),對于多線化療失敗后CRC肝轉(zhuǎn)移瘤患者,采用125I粒子植入術治療肝轉(zhuǎn)移病灶后,其平均生存期10.5個月,且均未見腫瘤局部復發(fā),提示放射性粒子植入后早期聯(lián)合化療可能對CRC肝轉(zhuǎn)移瘤患者產(chǎn)生更好的療效。

        對于經(jīng)過一線治療或局部治療(如TACE或射頻消融等)的不可手術切除的肝轉(zhuǎn)移CRC,如肝臟轉(zhuǎn)移病灶未控制或出現(xiàn)新發(fā)病灶,推薦進行二線化療。本研究對晚期CRC經(jīng)一線治療后仍存在肝轉(zhuǎn)移瘤患者的肝轉(zhuǎn)移瘤病灶行125I粒子植入術,術后1周行奧沙利鉑或伊立替康為主的二線化療。本組對27例共60個肝轉(zhuǎn)移瘤病灶共植入粒子1 995枚,平均每個病灶植入(33.41±24.79)枚,平均D90為134 Gy,125I粒子植入劑量及分布與植入前計劃基本相符。粒子植入術后不良反應輕微,其中輕度惡心3例,可能與術中神經(jīng)刺激或應用鎮(zhèn)靜藥物有關,予對癥治療后好轉(zhuǎn);術區(qū)疼痛20例,輕度疼痛14例、中度疼痛6例,考慮與術中刺激肝包膜或腹壁神經(jīng)有關,予止痛治療后24 h內(nèi)緩解。術后低熱3例,考慮與手術應激相關,24 h內(nèi)自行消退;肝包膜下少量出血4例,予止血、補液治療,術后4 h、24 h查B超未見出血量增多。

        放射性粒子對肝臟損傷較輕微,本組術中、術后均未出現(xiàn)放射性肝損傷、膽瘺、胰瘺、皮膚黏膜損傷等較嚴重并發(fā)癥,術后1周肝功能與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義?;?、6個周期結(jié)束時肝轉(zhuǎn)移病灶均縮小、CEA均降低,有效率分別為55.56%及77.78%,且無局部復發(fā);至隨訪結(jié)束,7例因腫瘤進展死亡,中位PFS 8.1個月,中位OS 14.6個月,提示所用治療方案的近期治療效果較好、安全性較高。但本研究病例數(shù)少,隨訪時間短,遠期療效有待觀察,且缺乏與單純二線化療的對照,后期需進一步擴大樣本量、設置對照加以完善。

        綜上所述,125I粒子植入術可用于局部治療CRC肝轉(zhuǎn)移瘤,聯(lián)合二線化療近期療效確切,但其遠期療效有待觀察。

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