王嫻，王燕,邱萍,陳燕

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，對腦血管疾病診斷搶救技術大幅度提高，使急性期病死率明顯下降，但致殘率卻顯著增加。據報道，80%的腦梗死、腦出血患者經受著不同水平的偏癱和肢體活動障礙[1]。腦卒中所致的偏癱的恢復一般要經歷三期，軟癱期、痙攣期以及自主運動期。軟癱期是指患者在發(fā)生腦卒中后的1～3周內，其生命體征穩(wěn)定但患側肢體的肌力和肌張力均較低的時期，其運動功能和日?；顒幽芰艿絿乐氐牟涣加绊?。腦卒中后軟癱期越長則預后越差[2]，并且由于身體各部位在腦功能區(qū)所占面積的不同，上肢功能往往比下肢功能更難恢復。研究發(fā)現，60%以上腦卒中患者直到平臺期，仍持續(xù)存在上肢活動障礙，特別是遠端上肢運動功能和精細動作[3]。65%的腦梗死、腦出血患者在發(fā)病后6 個月仍然存在手功能障礙[4]。因此,軟癱期上肢及手運動功能的恢復是目前卒中康復的難點，針灸在治療中風病方面積累和總結了大量有效的寶貴經驗，有著藥物治療手段無法比擬的方便與快捷。

鑒于此，課題組擬通過采用子午流注三陽灸中醫(yī)治療手段干預軟癱期腦卒中患者偏癱上肢肌張力及運動功能，并觀察其療效，旨在為卒中上肢偏癱患者提供有效的治療方法。

1 臨床資料

1.1 研究設計

1.2 一般資料

采集2018年1月—2019年5月在上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科的住院患者66例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”及“高血壓性腦出血”診斷要點[5]，病灶部位經頭顱CT或MRI證實為發(fā)生在頸內動脈系統(tǒng)的腦卒中。

1.3 納入標準

①年齡40～80歲；②病程3個月內；③偏癱側上肢Brunnstrom I期(即上肢和下肢均無任何運動，同時滿足肌張力下降或為0級))；④認知功能基本正常，不影響臨床評估和治療；⑤首次發(fā)生腦卒中或既往發(fā)生過而無后遺癥存在；⑥本人或其直系親屬簽署知情同意書。

1.4 排除、剔除及脫落標準

排除標準:①并發(fā)感覺性失語、精神障礙等疾病，不能配合檢查及治療者；②有癲癇病史或嚴重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾?。虎壑匾K器功能衰竭或病情危重；④不能完成基本療程，依從性不好；⑤體內有起搏器或上肢有金屬植入物。剔除標準：①治療過程中病情加重，或出現嚴重并發(fā)癥；②不配合治療方案及相關要求者。脫落標準：①不能按時完成課題的要求者；②因各種原因中途退出者；③未按規(guī)定治療或觀察資料不全。

本研究納入66例患者，根據隨機分配，每組33例。三陽灸組有3例到外省治療失訪；常規(guī)康復組有1例到外省治療失訪，最后納入統(tǒng)計62例。其中子午流注三陽灸組30例，年齡52～72歲；常規(guī)康復組32例，年齡54～74歲。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.5 治療方法

兩組均給予神經內科基礎治療及常規(guī)護理，神經內科基礎治療是針對患者具體情況，分別遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、調整血壓、控制血糖、血脂，防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。常規(guī)護理是密切觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動變化，保持良好肢體位置，各關節(jié)防止過伸或過展。定時進行變換體位，正確、按時指導患者服藥，做好健康指導、心理溝通。兩組患者均在此基礎上接受常規(guī)康復治療，7 d為1個療程，治療3個療程。

1.5.1 常規(guī)康復治療

①作業(yè)療法：包括良肢體位的擺放、偏癱肢體的被動活動、床上活動。②物理療法：包括低頻脈沖電刺激、局部氣壓治療等。治療每日1次，每次15～20 min。

1.5.2 子午流注三陽灸治療

患者在常規(guī)組基礎上增加子午流注三陽灸治療，①制作中藥藥餅：選用《備急千金要方》小續(xù)命湯方(麻黃9 g,防己9 g,黃芩9 g,桂心9 g,甘草6 g,芍藥9 g,杏仁9 g,附子9 g,防風9 g,生姜6 g等)益氣溫陽，混合研末后加入少量黃酒制成小餅狀(20 g∶7.5 mL比例配置)。②制作面餅灸槽：面粉600 g+水250 mL和成面餅，敷于患肢手臂。③取穴循經：手陽明大腸經取食指橈側段，以商陽、合谷、陽溪、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃為定點穴順經鋪灸；手太陽小腸經起于小指尺側端，以少澤、養(yǎng)老、支正、肩貞穴為定點穴順經鋪灸；手少陽三焦經起于無名指末端，以關沖、陽池、外關、支溝、四瀆、天井、消濼、臑會穴為定點。④開槽鋪灸：確定循經路線開槽寬度約0.5 cm，高度約2 cm；鋪藥餅厚約0.5 cm。艾灸材料：選用上海中醫(yī)大尚新醫(yī)學科技有限公司黃金艾絨。⑤放艾點艾：艾絨搓成尖樣的梭形長度約2 cm，寬度約0.5 cm，以便充分受熱；艾絨放置于藥餅上，高度低于面餅，點燃，一般1～2壯。⑥循時鋪灸：手陽明大腸經(卯時：早晨7點)、手太陽小腸經(末時：下午3點)、手少陽三焦經(亥時：晚上8點)，隔日1次，每次10～15 min。

1.6 觀察指標

分別在干預前、干預后1周、2周、3周同一時間段進行評定，清晨康復鍛煉前進行評估。由同一位康復醫(yī)師和醫(yī)生進行評定。采用改良Ashworth(Modified Ashworth Scale，MAS)痙攣評定量表[6]，評定偏癱上肢肌張力；采用Brunnstrom運動功能恢復6級分期評定表，評價偏癱上肢運動功能[7]。采用Barthel(BI) 指數評分評定日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用雙人錄入，采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數標準差，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用廣義估計方程，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后上肢MAS分級比較結果

見表2。兩組治療前上肢肩部、肘部、腕部的MAS分級比較差異均無統(tǒng)計學意義，P均>0.05(分別是Z=1.554，P=0.213；Z=0.825，P=0.364；Z=0.585，P=0.444)。治療后，兩組患者不同部位之間肌張力分布狀態(tài)不同，且組間分布狀態(tài)亦不同，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

治療3周后，與腕部比較，肩部、肘部MAS分級差異均有統(tǒng)計學意義P<0.05，肩部Z=38.396，P=0.000，變量系數(B)=1.428，說明治療后肩部MAS評級得分較治療后腕部MAS評級得分平均高1.428分，OR=4.168。與腕部比較，肘部Z=22.400，P=0.000，變量系數(B)=1.236，說明治療后肘部MAS評級得分較治療后腕部MAS評級得分平均高1.236分，OR=3.441。

表2 兩組治療前后上肢MAS分級比較例)

從時間比較，治療后不同時間，兩組患者肌張力分布狀態(tài)不同，組間分布亦不同，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。治療3周后，將兩組患者上肢MAS分級進行治療前、后比較，Z=14.472，P=0.000，變量系數(B)=-0.719，說明治療前上肢MAS評級得分較治療后上肢MAS評級得分平均減少0.719分，OR=0.487。且通過交互統(tǒng)計，將常規(guī)康復組與子午流注三陽灸組比較，治療1周后，Z=40.408，P=0.000，變量系數(B)=-1.595，說明治療1周后，常規(guī)組MAS肌張力評級得分較三陽灸組MAS得分平均減少1.595分，OR=0.203；治療2周后，Z=42.994，P=0.000，變量系數(B)=-1.296，說明治療2周后，常規(guī)組MAS肌張力評級得分較三陽灸組MAS得分平均減少1.296分，OR=0.273，常規(guī)組MAS肌張力評級為三陽灸組的0.273倍。

2.2 兩組治療前后Brunnstrom分級比較

見表3。兩組患者治療前臂和手的Brunnstrom分級比較差異無統(tǒng)計學意義，P均>0.05。從時間比較，治療后不同時間，兩組患者Brunnstrom分級狀態(tài)不同，組間分布亦不同，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

治療3周后，將兩組患者上肢Brunnstrom分級評分進行治療前、后比較，Z=30.854，P=0.000，變量系數(B)=-1.886，說明治療前Brunnstrom分級評分較治療后平均減少1.886分，OR=0.152，并隨著時間的推移，患者Brunnstrom分級越來越高。

通過交互統(tǒng)計，將常規(guī)康復組與子午流注三陽灸組比較，治療1周后，Z=4.748，P=0.029，變量系數(B)=-0.879，常規(guī)組Brunnstrom分級評分較三陽灸組評分平均減少0.879，OR=0.415；治療2周后，Z=32.367，P=0.000，變量系數(B)=-1.194，兩組比較具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，常規(guī)組Brunnstrom分級評分較三陽灸組評分平均減少1.194分，OR=0.303，常規(guī)組Brunnstrom分級評分為三陽灸組的0.303倍。

表3 兩組治療前后上肢Brunnstrom運動功能評價分級

2.3 兩組各時間點BI評分比較

兩組患者治療前BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。從時間比較，治療后1周兩組BI比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；治療2周后，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義，P<0.05，三陽灸組治療3周后與治療前比較BI均數提升了35.84分，常規(guī)康復組治療3周后與治療前比較BI均數提升14.38分，從數值可以看出，三陽灸組患者的生活自理能力改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。

表4 兩組各時間點BI評分比較分)

3 討論

在臨床上腦卒中急性期出現軟癱的病例很多，軟癱期的自然恢復時間一般為1個月，但是在臨床上經?？梢钥吹侥X卒中1個月后，甚至更長時間的患者仍處于軟癱期，因此縮短軟癱期，盡快提高肌張力達到一定級別具有較高臨床意義。針灸在治療中風病方面積累和總結了大量有效的寶貴經驗，近年來也有研究者將針刺、穴位注射等中醫(yī)治療方法應用于軟癱期早期康復介入取得一定療效[8-13]，這些研究證明針刺經絡及穴位能有效改善患者的運動功能，還可以促進軟癱期肌力的提高和感覺功能的恢復。但臨床研究也證實由于針刺選穴部位多位于各類感受器密集處，因此需要通過采用快速“提、插、捻、轉”等手法，才能使肌肉收縮，產生本體沖動[14],這對于施針者手法要求較高，較難掌握。為更好研究無創(chuàng)傷性的中醫(yī)替代療法，進行了本項研究。

研究結果顯示，相較腕部MAS肌張力恢復，肩部、肘部治療后療效更為顯著，肌張力評級分別為腕部的4.168倍及3.441倍(OR=4.168；OR=3.441)，說明越接近近端越恢復的好，這與劉維紅[15]等的研究結果一致，上肢中手在大腦皮質的投射區(qū)較大，支配指腕關節(jié)肌力的神經元與皮質脊髓束之間具有較多的單突觸聯系，所以手的功能恢復緩慢而復雜。根據研究結果可以看出，治療3周后，兩組上肢MAS評級得分及Brunnstrom分級評分與治療前比較，均有明顯提升，兩者比較均有統(tǒng)計學意義，P<0.01。說明無論常規(guī)康復組或子午流注三陽灸組，均有療效。通過交互研究結果顯示，治療1周后，常規(guī)康復組MAS肌張力評級得分是三陽灸組的0.203倍(OR=0.203)，治療2周后，常規(guī)康復組MAS肌張力評級得分是三陽灸的0.273倍(OR=0.273)，兩組比較，均具有統(tǒng)計學意義，P<0.01。且治療2周后常規(guī)組Brunnstrom分級評分為三陽灸組的0.303倍(OR=0.303)，兩組比較具有顯著統(tǒng)計學意義，P<0.01。從研究結果可以看出子午流注三陽灸，對于軟癱期MAS肌張力提升，在治療1周后，就有明顯療效，對于縮短軟癱期，盡快提高肌張力有較好的臨床意義。在治療2周后，上肢及手運動功能恢復較常規(guī)康復組有明顯優(yōu)勢，并隨著時間的推移，患者Brunnstrom分級越來越高，且BI指數在治療2周后，三陽灸組明顯提升，兩組比較具有顯著統(tǒng)計學意義，P<0.01，說明子午流注三陽灸能有效提高患者ADL和運動功能。從數據還可以看出，治療后2～3周，三陽灸組MAS肌張力評級，均在2級及以下，說明雖然肌張力在增加，但是呈現良性肌張力增加趨勢，因此對于上肢及手的運動功能恢復具有很好的促進作用。這個結果與以往的研究結果一致，肌張力增強是肌肉運動產生肌力的前提，腦卒中后分級2級及以下的痙攣是利大于弊，然而肌張力如果呈現持續(xù)的增高狀態(tài)，則分離運動模式延滯，異常運動模式與肌痙攣持續(xù)存在，可導致關節(jié)攣縮畸形，導致臨床治療困難[12]。

本研究根據《靈樞· 官能》曰：“針所不為，灸之所宜”，采用“子午流注三陽灸”對卒中患者軟癱期上肢功能進行治療。灸法古稱“灸焫”，又稱艾灸，有溫經通絡，升陽舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結，回陽救逆等作用。為進一步增加療效，本研究采用隔藥餅灸，麻黃、防己、黃芩、桂心、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風、生姜等增強祛風散寒，益氣補陽作用。軟癱期以肌力減弱、肌張力低下為主，屬“痿證”范疇，根據中醫(yī)理論，《素問·痿論》曰:“治痿獨取陽明”，陽明氣血不足、經脈空虛，其主肉、主潤宗筋的功能減弱或消失，宗筋失養(yǎng)則骨節(jié)筋脈屈伸不利，馳縱無力；根據《黃帝內經》云:“病在督脈治督脈”理論，因此選取手三陽經循經鋪灸，同時從解剖角度，伸肌群分布在陽經穴位，避開容易引起痙攣的曲肌群，更有利于治療。子午流注是我國古代醫(yī)學理論中的一種學說，源于《內經》《難經》 ，統(tǒng)于《針灸大全》,把人的12條經脈在12時辰中的盛衰規(guī)律，有序的聯系起來，氣血盈時至為盛，過時而去為衰。根據子午流注理論，十二經脈的流注從肺經開始逐經相傳，1個時辰流經1條經脈，至肝經而終，再由肝經傳于肺經，循環(huán)不已。根據以上理論依據，手陽明大腸經在卯時；手太陽小腸經在末時；手少陽三焦經在亥時鋪灸，進一步提升整體療效。

因此，子午流注三陽灸是結合了灸法、經絡學說、子午流注理論為一體的中醫(yī)特色療法，通過臨床驗證，此法不僅保留了通過刺激經絡及穴位產生本體沖動，實現中樞神經的功能重組，促進軟癱期的上肢功能康復的療效，同時它避免了針刺等有創(chuàng)操作，會給患者增加一定的痛楚，且操作人員較為局限的不足，值得臨床應用推廣。