杜娟嬌，張春霞，黃新，張力，李杰輝，黃瀟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

下肢靜脈性潰瘍屬于慢性難愈創(chuàng)面之一，因其創(chuàng)面遷延難愈，嚴(yán)重影響著患者的身心健康和生活質(zhì)量。臨床上對下肢靜脈性潰瘍有許多不同的治療方法，外治法尤為突出，本研究采用壯藥拔毒生肌膏外治的方法治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 研究對象

1.1 研究對象資料

所有病例均選自2018年1月—2019年6月創(chuàng)面修復(fù)科的下肢靜脈性潰瘍患者，按就診次序隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例,其中男17例,女13例;平均年齡(63.21±15.16)歲；潰瘍皮損病程2個月～5年, 平均病程(2.96±6.33)年；潰瘍初始面積平均(11.02±13.21)cm2。對照組30例,其中男16例,女14例;平均年齡(62.28±13.16)歲；潰瘍皮損病程2個月～5年，平均病程(2.89±6.42)年；潰瘍初始面積平均(10.98±13.91)cm2。兩組患者的性別、年齡、病程、潰瘍初始面積等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷《中國創(chuàng)面診療指南》[1]中靜脈性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合中醫(yī)診斷《中醫(yī)外科學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)：下肢局部潰瘍、大小不一，色素沉著、青筋怒張，瘡面肉色灰白或穢暗、滋水穢濁，瘡口凹陷、難愈，愈后易反復(fù)發(fā)作的年齡18～85歲、潰瘍創(chuàng)面面積為2～50 cm2且同意接受本方案治療者[3]納入研究對象。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

依從性差、不愿接受本方案治療者；患有嚴(yán)重心腦肝腎等原發(fā)性疾病者；特殊人群如妊娠或哺乳期婦女、精神病、過敏體質(zhì)患者；特殊潰瘍?nèi)绨┬浴⒔Y(jié)核性、放射性、梅毒性潰瘍者；近3個月內(nèi)使用激素或免疫抑制劑患者[3]。

2 研究方法

2.1 常規(guī)處理

兩組患者均進行:①控制原發(fā)疾病，同時患者應(yīng)用纏縛療法或穿彈力襪；傷口感染者行引流及病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素等對癥支持處理。②局部創(chuàng)面處理。常規(guī)清創(chuàng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況采用鯨吞清創(chuàng)術(shù)(壞死界限清除)、蠶食清創(chuàng)術(shù)，逐步清除壞死組織。

2.2 對照組

清創(chuàng)后予內(nèi)層覆蓋1層消毒凡士林紗布，外覆蓋2～4層干紗布或1～2層棉墊，膠布固定。每天創(chuàng)面換藥1次，連續(xù)治療4周。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上，壯藥拔毒生肌膏油紗布替代凡士林紗布。拔毒生肌膏藥物組成有：宮粉(鉛粉)21 g，輕粉9 g，硼砂18 g，白芷24 g，大黃60 g，槐枝30 g，白蠟15 g，板油1 000 g等。具體制作方法先將豬板油煎去渣，然后加入白芷、槐枝、大黃等草藥，開文火煎至膏狀后去除藥渣，再加入白蠟使其溶化，最后再加入硼砂、輕粉、官粉等一起攪拌均勻成膏狀。將拔毒生肌膏用壓舌板均勻涂抹于無菌紗布即制成拔毒生肌膏油紗布以備用。

兩組均治療4周觀察療效。

2.4 療效主要觀察指標(biāo)

2.4.1 創(chuàng)面愈合率

水下混凝土澆筑采用直升導(dǎo)管法施工，根據(jù)槽段的尺寸設(shè)置導(dǎo)管，管徑200 mm，采用法蘭盤連接，導(dǎo)管安放根據(jù)規(guī)范進行?；炷良邪柚疲泄?yīng)。為了保證混凝土澆筑質(zhì)量，防止墻體夾泥滲漏，澆筑時混凝土面均勻上升，并保證上升速度不小于2.0 m/h，導(dǎo)管埋深在1.0 m至6 m之內(nèi)。澆筑時派專人對混凝土的上升面進行測量，并及時做好記錄?；炷翆?dǎo)管的安裝與拆卸由16 t汽車吊配合進行。

分別于治療前、治療后第14天、治療后第28天檢測。

創(chuàng)面愈合率[4]=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

2.4.2 創(chuàng)面肉芽情況

用慢性創(chuàng)面評分系統(tǒng)[5]進行評分，于治療前及治療后第14天和第28天分別檢測1次。

創(chuàng)面愈合計為0分；創(chuàng)面未愈合按以下項目評分后進行計分。

表1 慢性創(chuàng)面評分系統(tǒng)分值(分)

2.4.3 安全性指標(biāo)

兩組患者治療前后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢測各1次。

2.5 療效判斷

2.6 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療療效比較

見表2，觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)。

表2 兩組患者治療療效比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.01

3.2 兩組患者不同時間創(chuàng)面愈合率比較

見表3，結(jié)果示在治療后不同時間的創(chuàng)面愈合率觀察組均高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患者不同時間段創(chuàng)面愈合率比較

注:與對照組比較，*P<0.01

3.3 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽情況積分比較

見表4，結(jié)果示觀察組在治療后第14天、第28天創(chuàng)面肉芽情況積分(即潰瘍深度、肉芽顏色、覆蓋面積評分)較治療前顯著降低(P<0.05)；對照組在治療后第28天創(chuàng)面肉芽情況積分較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后第14天、第28天創(chuàng)面肉芽情況積分觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽情況積分比較(分，

注:與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組同時間點比較，△P<0.05

3.4 安全性分析

兩組患者無任何不良事件發(fā)生，尿常規(guī)，血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等指標(biāo)無明顯異常。

4 討論

下肢靜脈性潰瘍屬于慢性難愈合創(chuàng)面之一，是外科中長期難以解決的治療難題,因其遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的心理和經(jīng)濟負擔(dān)。慢性難愈創(chuàng)面，屬中醫(yī)“潰瘍”范疇。中醫(yī)學(xué)有“外科之法，最重外治”之說。對于難愈創(chuàng)面的治療，外治法尤為重要。

壯醫(yī)認為，龍路和火路是人體內(nèi)兩條極為重要的能維持人體生理功能及反映病理動態(tài)的通路，龍路、火路構(gòu)成干線、網(wǎng)絡(luò)，輸布全身，貫通人體內(nèi)外、連接四肢百骸并在體表密布網(wǎng)結(jié)，網(wǎng)結(jié)即為穴位。人體內(nèi)運行的“噓”(氣)“勒”(血)、精、津等營養(yǎng)物質(zhì)在“三道”即氣道、谷道和水道內(nèi)化生，通過龍路、火路的輸布以滋潤濡養(yǎng)機體的臟腑筋骨皮肉。同時，毒邪內(nèi)侵人體亦是通過龍路、火路這兩條通路。壯醫(yī)外治法是通過藥物或非藥物的各種刺激，直接作用于龍路、火路在人體體表的網(wǎng)結(jié)，龍路、火路感受刺激并傳導(dǎo)反應(yīng)，從而疏通龍路、火路之瘀滯，調(diào)節(jié)氣血，一方面直接祛毒外出，另一方面調(diào)整“噓”(氣)“勒”(血)、臟腑功能，恢復(fù)天、人、地三氣的同步運行，從而達到治療疾病目的。

拔毒生肌膏是我院已故老中(壯)醫(yī)外科主任醫(yī)師梁錫恩的獻方，根據(jù)中醫(yī)的“去腐制敗、活血化瘀、生肌長肉”理論配置而成，獨具壯醫(yī)的“疏通龍路、火路之瘀滯”及“調(diào)整‘噓’‘勒’、臟腑功能”特色。拔毒生肌膏可通調(diào)道路、補虛調(diào)氣，從而提高機體主動修復(fù)能力、促進創(chuàng)面愈合，為壯醫(yī)藥的典型代表方，是臨床治療慢性潰瘍的良藥。拔毒生肌膏采用祛腐生肌為原則的療法，使組織呈生理濕潤狀態(tài)，創(chuàng)面組織富于生機，創(chuàng)面血運得以改善、為創(chuàng)面的壞死組織液化、血管再生、肉芽生長等修復(fù)愈合創(chuàng)造了有利條件，從而加速修復(fù)愈合時間[7-8]。

本研究證實，從用藥第14天、第28天觀察組在潰瘍深度、肉芽顏色、覆蓋面積評分較對照組顯著改善。潰瘍深度改善，體現(xiàn)了“祛腐生肌長肉”；肉芽顏色改善體現(xiàn)了“腐去肌生”；覆蓋面積改善體現(xiàn)了“肌平皮長”。方中宮粉、輕粉、硼砂等有殺蟲抑菌的作用，并可拔毒生肌，考慮與其抗感染，產(chǎn)生對巨噬細胞激活、吞噬增強作用有關(guān)；毒邪致火路、龍路不通，氣血運行不暢，局部腫脹，故用白芷燥濕消腫；龍路主血液等水液運輸，邪毒內(nèi)侵，龍路運行受阻，血液瘀阻，故用大黃攻積解毒，活血祛瘀；槐枝通絡(luò)，疏通三道、兩路，治療慢性潰瘍“氣血凝滯、經(jīng)脈阻隔”病理狀態(tài)，恢復(fù)機體三道兩路正常生理功能；白臘止血生肌定痛、治瘡瘍久潰不斂；豬脂補虛潤燥解毒，合而用之，則有祛腐生新、拔毒生肌之功[9]。

慢性潰瘍，具有久病必“瘀”和久病必“虛”的病理特點，壯醫(yī)治療該病總的原則為調(diào)氣活血祛瘀補虛，拔毒生肌膏外治，直接作用于病變局部，刺激三道兩路網(wǎng)結(jié)(穴位)，通調(diào)氣血，藥物直達病所，快速吸收，使機體氣血通暢則“瘀”去，氣血通暢、臟腑四肢得以濡養(yǎng)則“虛”補。

本研究證實，觀察組總有效率顯著高于對照組，且觀察組在治療后不同時間的創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組。對慢性潰瘍創(chuàng)面西醫(yī)采取的治療一般以抗感染和保護創(chuàng)面為主[10]，中(壯)醫(yī)可通過提高機體自身修復(fù)、減少疤痕等多方面、多維度促進創(chuàng)面愈合。拔毒生肌膏與《外科正宗》的經(jīng)典外用藥物生肌玉紅膏有著異曲同工之處，均有去腐活血生肌之功，均可用于瘡瘍潰爛難愈者，但拔毒生肌膏選藥相對來說更為經(jīng)濟實惠、制作相對來說更為簡便。壯醫(yī)論病，尤其重視外治，慢性潰瘍者久病必虛，故治療時偏重于祛毒補虛，補虛必用血肉有情“厚味”之品的、能為局部組織提供更為豐富營養(yǎng)的“豬油”加入，豬油性質(zhì)穩(wěn)定，與主藥無明顯配伍禁忌、不產(chǎn)生毒副作用、不影響療效，不與主藥產(chǎn)生化學(xué)或物理作用，與白蠟一起構(gòu)成“豬脂膏”不易干裂的劑型賦形劑。該劑型與經(jīng)典的生肌玉紅膏及現(xiàn)代的美寶濕潤燒傷膏以麻油和蜂蠟作為賦形劑的“油蠟膏”劑型相比，因“豬油”與“麻油”分子量不同而劑型不同帶來的療效具有一定差異。通過長期的臨床使用對比觀察發(fā)現(xiàn)，“豬脂膏”深部組織的滲透效應(yīng)及其對局部組織產(chǎn)生浸漬的副作用輕于“油蠟膏”，能更好保護創(chuàng)面。粱錫恩老中(壯)醫(yī)生前在臨床應(yīng)用拔毒生肌膏治療潰瘍50余載，其有效經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)與借鑒，他去世后，我院秉承“傳承與發(fā)揚”觀念，仍一直使用該拔毒生肌膏治療臨床各種慢性難愈潰瘍，都能較好促進創(chuàng)面愈合、取得良好治療效果，充分體現(xiàn)了壯醫(yī)在長期的臨床醫(yī)療實踐中，對本地豐富的動植物藥的合理運用積累了豐富、有效的經(jīng)驗，成為廣西知名壯醫(yī)特色外治藥物。外用拔毒生肌膏是促進創(chuàng)面愈合的理想藥膏，適合臨床推廣應(yīng)用。

下一步，可開展多中心、大樣本對照研究，以進一步證實其療效；亦可通過動物實驗以探討拔毒生肌膏治療潰瘍創(chuàng)面的作用機制，對壯(中)醫(yī)藥促進難愈潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的機制進行深入系統(tǒng)研究。