李國熊，余坷坪，王 真，李 鵬，周 濤

（1. 中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院，重慶 400013； 2. 重慶市第六人民醫(yī)院，重慶 400060）

心力衰竭（簡稱心衰）是由于心室功能不全引起的臨床綜合征[1]。規(guī)范化的藥物治療能改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院次數(shù)，降低死亡率[2]。但至少20%的心衰患者藥物依從性差，應(yīng)重視提高其用藥管理水平[3]，臨床藥師在此方面可發(fā)揮重要作用。本研究中擬評價臨床藥師在心衰中心規(guī)范化治療用藥中所起的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅰ級；有腫瘤病史，現(xiàn)患腫瘤，或病理檢查證實有癌前病變；近期參加過任何藥物的臨床試驗。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：失訪；研究過程中死亡。

病例選擇：納入中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院2018年10月至2019年9月收治的心衰患者117 例，其中男68 例，女49 例；年齡46 ～94 歲；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜60%；NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 分組及干預(yù)措施

患者入院后按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（75 例）和對照組（42 例）。干預(yù)組中，臨床藥師按照心衰中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，參與醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科查房，急性心衰患者待血流動力學(xué)穩(wěn)定后，臨床藥師根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、血壓、心律、肝腎功能等綜合因素，與臨床醫(yī)師討論，制訂個體化的心衰用藥方案，臨床藥師重點關(guān)注規(guī)范化的藥物治療方案，涉及藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、利尿劑、強(qiáng)心劑（地高辛）等。臨床藥師對患者進(jìn)行強(qiáng)化用藥教育，詳細(xì)講解用藥信息，包括藥名、劑量、時間、頻次、用藥目的、不良反應(yīng)、注意事項等，為患者制訂個人專屬出院用藥卡片，培養(yǎng)其用藥管理能力。對照組則按心內(nèi)科常規(guī)臨床路徑進(jìn)行管理。

1.3 數(shù)據(jù)收集

記錄入組病例的人口學(xué)數(shù)據(jù)、生活史、心衰誘因和病因、血壓心率及檢查檢驗指標(biāo)，住院期間心衰藥物治療方案，電話隨訪兩組患者出院3個月后治療心衰藥物的使用率，評估出院后的用藥依從性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者出院后心衰藥物使用及依從情況比較[例（%）]

3 討論

心衰藥物治療的目標(biāo)，從過去的“血流動力學(xué)改善”到現(xiàn)在的“神經(jīng)內(nèi)分泌抑制”，改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而改善預(yù)后。目前，臨床應(yīng)用的藥物主要包括ACEI、ARB、ARNI、β 受體阻滯劑、MRA 等，均已證實能降低心衰患者的住院率和死亡率，改善預(yù)后，是治療心衰的基石[5]。但當(dāng)前心衰治療與指南差距較大，用藥欠規(guī)范等情況較普遍[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)，該院的ACEI 和ARB 使用率和其他心力衰竭治療現(xiàn)狀調(diào)查[7-8]有較大差距，主要體現(xiàn)在ACEI 和ARB 使用率較低，而ARNI 使用率較高。ARNI 作為一種全新作用機(jī)制的心衰治療藥物，能同時拮抗血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，能更好地對抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致的血管收縮、鈉潴留和心肌重構(gòu)，表現(xiàn)更優(yōu)的心衰治療作用[9]?；谂R床試驗和臨床實際使用研究的循證證據(jù)，近兩年指南均積極推薦使用ARNI[10-12]。但目前國內(nèi)少有ARNI 臨床實際使用率等數(shù)據(jù)。

表3 兩組患者住院期間心衰藥物使用情況比較[例（%）]

本研究中臨床藥師干預(yù)組鈣通道阻滯劑（CCB）使用率低于對照組。主要原因是在入組病例中少量患者伴有嚴(yán)重的高血壓及心絞痛，對照組維持原來CCB 的降壓方案，而干預(yù)組在臨床藥師的建議下通過增加ACEI，ARB，ARNI 的劑量來降低血壓，盡量避免使用CCB，僅對伴有頑固性高血壓患者保留使用CCB。

盡管心衰藥物能有效延緩心衰的進(jìn)展，但要求患者有良好的依從性和自我藥物管理能力[13]。心衰患者藥物使用依從性欠佳的原因主要是藥品不良反應(yīng)、社會經(jīng)濟(jì)因素及認(rèn)知功能障礙[14-15]。對此，本研究中臨床藥師在患者住院期間給予了更多的藥學(xué)服務(wù)，包括強(qiáng)化用藥教育，尤其強(qiáng)調(diào)長期規(guī)范用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)隨訪和及時調(diào)整藥物的重要性，淺顯易懂地解釋藥物潛在的不良反應(yīng)及處理措施。同時，在為經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者制訂藥物治療方案時推薦選用通過一致性評價的國產(chǎn)藥品。此外，臨床藥師推薦盡量選擇緩釋控釋制劑減少患者服藥次數(shù)，為患者制作每日服藥清單等措施來保證其用藥依從性。從隨訪數(shù)據(jù)可看出，干預(yù)組MRA 的用藥依從性高于對照組，體現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)在心衰藥物治療中所起的作用。

本研究中采用藥物使用率和依從性來間接評價抗心衰藥物的治療水平，而沒有采用藥物合理性進(jìn)行評價。一方面是因為涉及藥物的項目眾多，有品種選擇、劑型、劑量、給藥頻次、藥物相互作用等；另一方面是涉及患者的因素眾多，包括個體差異、對藥物耐受程度、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)因素、教育等，臨床難以兼顧。因此，參考了《中國心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[16]中的質(zhì)控指標(biāo)“藥物的使用率”來進(jìn)行評價。

《中國心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[16]基本條件與資質(zhì)中明確規(guī)定，臨床藥師的職責(zé)是協(xié)助?？漆t(yī)師制訂心衰患者的用藥方案，指導(dǎo)患者用藥。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師在心衰中心發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的積極作用，特別是在為患者選擇更合適的藥物、提高用藥依從性、增強(qiáng)患者自我管理藥物的能力等方面。但本研究仍存在不足，如樣本量小、觀察周期短、未對合理用藥情況進(jìn)行全面評價、缺少臨床療效方面的數(shù)據(jù)等。后續(xù)用藥監(jiān)護(hù)和隨訪中將進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)驗證。