朱劍彪

（江西省豐城市人民醫(yī)院普外科，豐城 331100）

膽道結(jié)石是我國常見病、多發(fā)病，因發(fā)病較復(fù)雜，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高達30%～70%[1]，術(shù)后易于復(fù)發(fā)及殘留結(jié)石，再手術(shù)率高達35%～40%[2]。再次膽道手術(shù)患者因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、有時出現(xiàn)肝門部解剖變異，肝門部時常粘連致密給手術(shù)帶來了極大難處，過去被認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相對禁忌征。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，再次膽道手術(shù)適應(yīng)征逐漸擴大，腹腔鏡手術(shù)也可應(yīng)用于既往有腹部手術(shù)史的患者[3]行腹腔鏡下再次膽道探查取石術(shù)現(xiàn)已在不少基層醫(yī)院中開展。我院自2013年5月已開展此技術(shù)，并與同期開腹治療膽總管結(jié)石患者進行比較，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組臨床資料對比情況

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年5月-2019年1月35例于我院因復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管探查取石患者作為觀察組；將同期35例行開腹膽總管探查取石患者作為對照組。觀察組既往曾行膽總管切取石術(shù)一次24例、二次8例、三次及以上3例；對照組既往曾行膽總管切取石術(shù)一次21例、二次10例、三次及以上4例，兩組取石次數(shù)經(jīng) χ2檢驗無明顯差別（P＞0.05），所有患者術(shù)前經(jīng)CT或磁共振證實為膽總管結(jié)石，兩組在年齡、膽總管直經(jīng)、結(jié)石數(shù)量、是否嵌頓、最大結(jié)石直經(jīng)等無明顯差別（P＞0.05）具體見表 1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取右側(cè)肋緣下或右腹直肌切口開腹分離腹腔內(nèi)粘連，沿肝臟面、膽囊床分離找到膽總管，行膽總管切開膽道鏡檢查取石，嵌頓性結(jié)石體內(nèi)沖擊波碎石后用網(wǎng)藍取出并沖洗膽管干凈。

1.2.2 觀察組 全麻下臍下緣Veress針建立氣腹，觀察腹腔粘連情況，于劍突下無粘連區(qū)置入主操作孔，如劍突下粘連嚴(yán)重，可在左側(cè)腹部適當(dāng)部位置入5mm Trocar分離腹腔內(nèi)粘連，再在劍突下置入主操作孔，用電凝鉤逐步分離腹腔內(nèi)粘連，右肋緣下鎖骨中線下2cm，右腋前線肋緣下4cm分別剌入5mm Trocar為副操作孔，沿肝臟面、膽囊床分離穿剌找到膽總管，根據(jù)術(shù)前判斷結(jié)石大小決定電凝切開膽總管長度，膽總管下段結(jié)石有時可通過擠壓十二指腸，膽總管下段方法擠至膽總管切口處再用取石鉗取出，有時也可直接擠出，再用膽道鏡檢查沖洗出殘石，加用取石網(wǎng)藍取出結(jié)石，嵌頓性結(jié)石先行體內(nèi)沖擊波碎石后用網(wǎng)藍取出，取出結(jié)石后沖洗膽管干凈后留置T管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間、住院費用、切口感染率、結(jié)石殘留率、膽漏率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組恢復(fù)情況比較中觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)上差異（P＜0.05），手術(shù)時間費用略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)上差異（P＞0.05）具體見表2，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較中：觀察組切口感染率低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)上差異（P＜0.05），觀察組結(jié)石殘留率、膽漏率與對照組無統(tǒng)計學(xué)上差異（P＞0.05）具體見表 3。

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較 術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間，住院費用兩組比較見表2。

表2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后下床時間(h)胃腸道恢復(fù)時間(h) 手術(shù)時間（min)觀察組對照組35 35 t P 61±5 105±8 1.723 P＜0.05 11±2 43±6 2.832 P＜0.05 11±1.4 35±2.6 2.219 P＜0.05 153±22 142±18 1.815 P＞0.05住院時間(d)6.2±1.1 12.5±2.4 2.638 P＜0.05費用(千元)12.5±1.7 11.8±1.4 1.537 P＞0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 切口感染率、結(jié)石殘留率、膽漏率間兩組比較見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

膽道手術(shù)后腹腔內(nèi)都存在不同程度的粘連，且粘連會引起肝門部解剖變異，肝門部膽管難以解剖與顯露[4]，特別是腔鏡手術(shù)時容易引起副損傷。膽道手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的治療過去多采用開腹膽道探查取石術(shù)或EST取石術(shù)，隨道腹腔鏡技術(shù)的提高及手術(shù)經(jīng)驗積累，腹腔鏡下再次膽道手術(shù)取石術(shù)已不再是禁忌癥，并且在基層醫(yī)院也廣泛開展。

EST取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的微創(chuàng)方法之一，但EST取石術(shù)有很大的局限性，膽總管多發(fā)性或結(jié)石大于1.2CM，手術(shù)成功率低。EST下取石經(jīng)常要切開Oddis括約肌損壞了其功能的完整性，且強行取石容易引起十二指腸穿孔、出血、引起十二指腸液的返流并發(fā)返流性膽管炎，遠(yuǎn)期膽管癌變可能，而且Oddis括約肌一旦廢用，很難重新恢復(fù)肝外膽管的生理功能[5]。

膽道術(shù)后膽總管結(jié)石容易殘留或復(fù)發(fā)往往需要反復(fù)多次手術(shù)治療，既往采取不斷的剖腹手術(shù)給患者帶來了心理上極大痛苦和身體上極大的創(chuàng)傷。多次剖腹手術(shù)患者腹壁神經(jīng)和肌肉遭到多次損害從而增加術(shù)后切口感染和脂肪液化的機率，也是今后形成切口疝的原因。再次膽道剖腹手術(shù)相對暴露分離創(chuàng)面更大，腸管直接暴露于空氣中，增加了今后腸粘連腸梗阻的機率，有文獻報道傳統(tǒng)再次開腹手術(shù)切口容易感染并且術(shù)后需造成再次粘連[6]。腹腔鏡下膽總管取石術(shù)傷口較小，為直經(jīng)5mm Trocar或10mm Trocar大小，術(shù)后不容易形成切口感染和切口疝，且對腹腔干擾較小，減少了形成腸梗阻的機率，相對來說遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯減少。

腹腔鏡再次膽道探查取石術(shù)關(guān)鍵的技術(shù)難點是腹腔粘連的分離及避免各種醫(yī)源性損傷的發(fā)生[7]。我們?yōu)榱吮苊飧骨粌?nèi)粘連組織和器官的損傷，觀察孔通常選擇遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，一般采用臍下緣Veress針建立氣腹后再置入觀察孔，如臍下亦有原手術(shù)瘢痕，則臍下緣做約1.5cm切口，直視下進入腹腔。劍突下或左上腹粘連較少的區(qū)域建立第一個操作孔，電凝鉤逐步分離腹腔內(nèi)粘連，右肋緣下鎖骨中線下2cm，右腋前線肋緣下4cm分別剌入5mm Trocar為副操作孔。分離粘連緊貼腹壁進行，寧損傷腹壁勿損傷腸管的原則，不影響操作的粘連盡量少分離，減少副損傷可能及術(shù)后滲液多問題。膽總管的確認(rèn)是手術(shù)成功的難題和關(guān)鍵，胃、十二指腸、結(jié)腸常常在肝臟面及肝門周圍形成致密的粘連，容易造成腸管和胃的損傷。沿右肝臟面下緣逐漸分離直至顯露肝十二指腸韌帶，分離中結(jié)合一些重要標(biāo)志更易找到膽總管：Winslow孔、十二指腸球部、上次手術(shù)縫線或鈦鋏。分離鉗觸及到較硬結(jié)石或遇到非常緊密瘢痕性粘連表明已到膽總管，可用細(xì)針穿刺明確。我們腹腔鏡下膽總管切開取石后常規(guī)放置T管既可以減少和減輕膽漏的發(fā)生率，又可以方便術(shù)后6-8周再次行T管膽道鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石可再次取出。

腹腔鏡下再次膽道取石術(shù)需要豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗，腔鏡下分離和縫合技術(shù)，以及膽道鏡下操作取石技術(shù)，才能有效的取出結(jié)石，減少殘留結(jié)石概率，避免腸管和膽管的副損傷。

腹腔鏡下再次膽道取石手術(shù)較開腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，保留了Oddis括約肌功能，減少了腸梗阻、腹壁切口疝的機率，并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)勢，對既往有膽道手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)是安全、有效的[8]，值得在臨床上推廣和運用。