鄧宇，華倚虹，陳陽，董徽，馬文韜，何際寧，鄒玉寶，蔣雄京

隨著人口老齡化，鎖骨下動脈狹窄的患病率增加，其在心血管臨床上常見[1-3]。鎖骨下動脈狹窄通常導致上肢缺血，還可導致鎖骨下動脈竊血綜合征、后循環(huán)腦卒中、冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血（冠狀動脈旁路移植術患者）[4]。此外，鎖骨下動脈狹窄也是全身動脈粥樣硬化負荷重的反映，與心血管危險顯著相關[1-6]。因而，及早發(fā)現鎖骨下動脈狹窄具有重要的臨床意義。但大部分鎖骨下動脈狹窄因癥狀不明顯而易被忽視，故如何開展便捷、有效的篩查引起了臨床關注[4]。

雙臂間收縮壓差（IASBPD）測量作為鎖骨下動脈狹窄的一種篩查方法，因其無創(chuàng)、便捷而廣泛用于人群篩查，但其診斷切點的設置主要基于流行病學調查以及小樣本的診斷試驗[1-3,5,7-8]，其在大樣本鎖骨下動脈狹窄人群，尤其是雙側鎖骨下動脈狹窄人群中的診斷價值并未得到研究。近年來，同步四肢血壓及脈搏波測量儀已廣泛用于心血管臨床，該儀器可同步測量四肢血壓，提供IASBPD、脈搏容積圖（PVR）及其衍生參數如脈搏波上行時間（UT）、脈搏波上行時間占比（UTCC）等[9]，其中UT延長提示上游動脈狹窄，不受對側血壓影響，已有研究發(fā)現其可提高下肢動脈狹窄的檢出率[10-12]。UTCC用心動周期校正UT因心率變異導致的變化，從而可能提高UT的診斷準確性[11]。IASBPD主要篩查兩上肢狹窄程度明顯不對等的鎖骨下動脈狹窄，雙側鎖骨下動脈狹窄患者IASBPD可能小于診斷切點導致漏診[2,4]，而UT或UTCC測值可發(fā)現患肢上游狹窄，故這二個指標可能彌補IASBPD漏診雙側鎖骨下動脈狹窄的不足。本文旨在評估IASBPD、UT和UTCC這三個指標單獨診斷鎖骨下動脈狹窄的效能，并探討IASBPD聯(lián)合后兩者是否可提高檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究人群取自“同步四肢血壓和脈搏波速度與心血管結局中國注冊研究”（注冊號：NCT03521739）?；仡櫺赃B續(xù)收集2017年10月至2018年10月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院五病區(qū)診斷為弓上動脈狹窄的住院患者的臨床資料。入選患者均先行同步四肢血壓和脈搏波測量，檢測記錄質量合格，隨后在3～5天內完成選擇性弓上動脈造影。排除標準包括：（1）主動脈瓣或左心室流出道中-重度狹窄；（2）嚴重心律不齊導致血壓測值短時間內波動較大的疾病；（3）上肢不完整或血壓測量部位畸形疼痛等疾??；（4）非動脈粥樣硬化性病變。

1.2 同步四肢血壓測量和脈搏容積圖描記的方法

安靜舒適的檢查室，室溫22～25℃。采用四肢血壓測量儀VP-1000 plus （歐姆龍，日本）進行測量[9,13-14]。記錄受試者年齡、性別、身高、體重等一般資料?；颊呷⊙雠P位，雙上肢放松于身體兩側，休息5 min，隨后安裝心電、心音傳感器，將四個血壓袖帶分別綁縛于上臂和腳踝處，上臂袖帶下緣距肘窩2 cm，袖帶氣囊標志處至于肱動脈上方，各袖帶松緊程度以置入兩手指為宜。準備完畢后囑患者平靜呼吸，按開始鍵，四肢袖帶同時充氣，連續(xù)記錄四肢脈搏波，待傳感器輸出波形穩(wěn)定后進行測量。如果記錄的波形受干擾變形，可以再次重復檢測，直至獲取質量合格的記錄。該操作均由受過專業(yè)培訓的護士完成。該儀器以示波法獲取四肢血壓和PVR，并自動輸出UT。IASBPD為兩側肱動脈收縮壓差值的絕對值。UTCC為UT與心動周期之比（圖1）。

圖1 PVR及其衍生參數UT和UTCC計算示意圖

1.3 鎖骨下動脈造影和狹窄計算（圖2）

局麻下經股動脈入路，導管插入頭臂干近端，右前斜40°～50°，獲取右鎖骨下動脈造影圖像。導管插入左鎖骨下動脈近端，以正位獲取左鎖骨下動脈造影圖像。若造影未能清楚顯示狹窄，則調整投射方位，直至獲取清楚圖像。所有患者血管造影用GE Innova IGS 730 X射線機（GE公司，美國），操作均由經驗豐富的醫(yī)師完成[6]。采用電子游標卡尺測量最窄處管腔直徑以及狹窄遠端正常管腔直徑，使用NACSET標準計算狹窄程度，即狹窄程度=（1-最窄處管腔直徑/遠端正常管腔直徑）×100%。

圖2 鎖骨下動脈造影與同步四肢血壓及PVR測量

1.4 統(tǒng)計學方法

所有分析均采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行。連續(xù)變量用均數±標準差表示，采用t檢驗比較；分類變量用頻數及百分數表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較。制作ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），以約登指數最大值作為診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的切點，以此切點為標準計算IASBPD、UT、UTCC三個指標的診斷效能，并進一步計算IASBPD聯(lián)合UT（即滿足IASBPD或UT其中一個標準）或UTCC（即滿足IASBPD或UTCC其中一個標準）的診斷效能，并就這些指標的診斷效能進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征、同步四肢血壓和脈搏容積圖測值

共連續(xù)入選320例弓上動脈狹窄患者（640條鎖骨下動脈），年齡39～84（64.3±8.5）歲，男性248例（77.5%）?；颊吲R床特征見表1。320例患者中，135例患者鎖骨下動脈（169條）狹窄≥50%，包括單側狹窄101例（左側狹窄65例，右側狹窄36例）和雙側狹窄34例，132條鎖骨下動脈狹窄≥70%，17條完全閉塞。不同程度的鎖骨下動脈狹窄患者相對應的IASBPD、UT和UTCC測值及其比較見表2。

2.2 IASBPD、UT及UTCC的ROC曲線和診斷效能

IASBPD診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的效能最大 時AUC為 0.84（95%CI：0.80～0.89，P＜0.001），其切點為9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），敏感度為57.0%，特異度為94.1%（圖3、表3），其中診斷單側鎖骨下動脈狹窄的敏感度為66.3%，但診斷雙側鎖骨下動脈狹窄≥50%的敏感度僅為29.4%（表4）。如果用目前國際上推薦的IASBPD≥10 mmHg作為診斷切點[15]驗證本研究人群，顯示其敏感度降低（P＜0.05），而特異度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。圖2示一例右側鎖骨下動脈嚴重狹窄患者和另一例雙側鎖骨下動脈嚴重狹窄患者鎖骨下動脈造影與同步四肢血壓及PVR測量結果。

表1 320例弓上動脈狹窄患者的基線資料[例(%)]

表2 不同程度鎖骨下動脈狹窄的UT、UTCC及IASBPD比較（±s）

表2 不同程度鎖骨下動脈狹窄的UT、UTCC及IASBPD比較（±s）

注：UT：脈搏波上行時間；UTCC：脈搏波上行時間占比；IASBPD：雙臂間收縮壓差（同一患者狹窄程度計較重側）。與狹窄程度≤49.9%比較*P＜0.05,△P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

圖3 UT、UTCC及IASBPD診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的ROC曲線

UT診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%效能最大時AUC 0.76（95%CI：0.72～0.80，P＜0.001），其切點為202 ms，敏感度72.6%，特異度72.4%（圖3、表3）；UTCC診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的效能最大時AUC 0.80（95%CI：0.76～0.85，P＜0.001），其切點為23.2%，敏感度72.6%，特異度81.1%（圖3、表3）。二者比較，AUC和敏感度差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），但UTCC的特異度更高（P＜0.05）。此外，二者與IASBPD相比，敏感度均較高（P均＜0.01），而特異度均較低（P均＜ 0.01，表3）。

IASBPD聯(lián)合UT或UTCC診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的敏感度差異無統(tǒng)計學意義（85.2% vs.78.5%，P＞0.05），但IASBPD聯(lián)合UTCC的特異度更高（67.6% vs.76.8%，P＜0.05）。與IASBPD、UT或UTCC單一指標比較，IASBPD聯(lián)合UT或UTCC均極顯著提高了敏感度（P均＜0.001），但特異度降低（P均＜0.001，表3）。

2.3 IASBPD與UT或UTCC聯(lián)合篩查單、雙側鎖骨下動脈狹窄≥50%的效能

與使用IASBPD≥9 mmHg單一指標比較，IASBPD聯(lián)合UT或UTCC篩查單側或雙側鎖骨下動脈狹窄≥50%的敏感度均有顯著提高，其中雙側狹窄患者更為顯著（表4）。

表3 IASBPD、UT和UTCC單獨診斷以及聯(lián)合診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的效能

表4 IASBPD單獨診斷以及聯(lián)合UT或UTCC診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的敏感度比較[例(%)]

3 討論

由于大部分鎖骨下動脈狹窄因癥狀不明顯而易被忽視，尋找便捷、有效的篩查方法是心血管臨床迫切需要。本研究采用便捷、易操作、臨床常用的同步四肢血壓及脈搏波測量儀作為篩查工具，在較大樣本鎖骨下動脈狹窄人群中，以動脈造影為金標準診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%，發(fā)現IASBPD的最佳切點為9 mmHg，上肢PVR衍生參數的最佳切點UT為202 ms和UTCC為 23.2%。通過國際國內文獻檢索發(fā)現，我們的研究系首次報道：（1）UT或UTCC可用于診斷上肢動脈狹窄；（2）IASBPD與UT或UTCC聯(lián)合可顯著提升診斷鎖骨下動脈狹窄的敏感度，尤其是雙側鎖骨下動脈狹窄。本研究擴展了PVR識別外周動脈狹窄的應用范圍，彌補了IASBPD在發(fā)現雙側鎖骨下動脈狹窄方面的明顯不足。

2001年，English等[7]分析492例冠狀動脈造影患者的左側鎖骨下動脈造影結果（鎖骨下動脈狹窄僅17例），發(fā)現IASBPD以10 mmHg為切點診斷鎖骨下動脈狹窄＞60%，其敏感度為65%，特異度為85%。2002年，Osborn等[8]發(fā)現，IASBPD以15 mmHg為切點可識別出59例擬行冠狀動脈旁路移植術患者中的所有4例鎖骨下動脈狹窄≥50%的患者。Clark等[15]匯總分析后推薦IASBPD以10 mmHg切點篩查鎖骨下動脈狹窄較為合適。這些研究均有一定局限性，包括鎖骨下動脈狹窄患者所占整個研究人群的比例較低，例數也很少；并非計算ROC的曲線下面積得到IASBPD診斷鎖骨下動脈狹窄的最佳切點；上臂血壓多數是非同步測量[1-3,5,7-8,15]。本研究連續(xù)入選弓上動脈狹窄的住院患者，以選擇性動脈造影作為金標準，納入鎖骨下動脈狹窄患者樣本量為目前國際上最大，雙側肱動脈血壓和PVR為同步測量且與選擇性動脈造影的時間間隔小于5天，并通過ROC曲線計算各參數的最佳診斷切點，以上這些措施克服了既往相關研究的不足，進一步提高了結果的可靠性。本研究中IASBPD診斷鎖骨下動脈狹窄≥50%的最佳切點為9 mmHg，比文獻推薦的10 mmHg低了1 mmHg。如果用10 mmHg作為診斷切點對本研究人群進行驗證，發(fā)現敏感性降低而特異性無差異，提示以9 mmHg作為診斷切點更為合適。

IASBPD診斷鎖骨下動脈狹窄受對側共存狹窄的影響，若兩側狹窄程度相似，則IASBPD可能在正常范圍內（圖2），此時容易漏診[2,4]。而雙上臂PVR衍生參數UT或UTCC反映狹窄下游壓力波形的變化，只與同側肱動脈上游的狹窄程度有關，與對側上肢動脈是否狹窄無關。本研究證實UT或UTCC診斷鎖骨下動脈狹窄的敏感度均顯著高于IASBPD。相比IASBPD單一指標診斷鎖骨下動脈狹窄，其聯(lián)合UT或UTCC可顯著提高診斷單側和雙側鎖骨下動脈狹窄的敏感度，尤其是提高了診斷雙側鎖骨下動脈狹窄的敏感度。雖然IASBPD聯(lián)合UT或UTCC的特異度有所下降，但仍能達到70%左右，作為一種篩查手段應該可以被接受。其中，IASBPD聯(lián)合UTCC相比與聯(lián)合UT，雖然敏感度差異無統(tǒng)計學意義，但特異度較高，故其診斷鎖骨下動脈狹窄的準確度更高。

PVR衍生參數診斷鎖骨下動脈狹窄本身存在一定局限。首先，UT受以下幾個因素影響，需要注意鑒別：（1）主動脈瓣或左心室流出道嚴重狹窄患者，UT延長，可導致假陽性[16]，可通過聽診、超聲心動圖檢查鑒別；（2）大動脈僵硬度很重的患者，反射壓力波疊加在初始壓力波上，假波峰導致UT延長[17]，目前測量儀器難以準確識別出脈搏波波形中假波峰，易造成儀器的測量誤差，可能需要專業(yè)人員手工測量；（3）心動過緩使UT延長，而心動過速使UT縮短，UTCC是UT在一個脈搏時間中的占比，可在一定程度上校正UT值[16]。本研究已排除嚴重主動脈瓣或左心室流出道狹窄的患者，并且人工核對全部PVR測量結果，從而盡可能減少誤差。其次，同步四肢血壓及脈搏波測量是血流動力學測量，只能判斷上游動脈是否存在嚴重狹窄，而無法確定狹窄的具體位置、解剖特征和病變性質[4]。