姜文翔，吳進(jìn)林，丘俊濤，邱家偉，范舒雅，謝恩澤華，趙銳，戴路，高偉，曹芳芳，于存濤

對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層，開放手術(shù)是其主流治療方式。急性腎損傷是心血管外科術(shù)后常見并發(fā)癥，可顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）滯留時(shí)間、增加死亡率[1]。已有相關(guān)研究者將其命名為心臟外科相關(guān)性急性腎損傷（CSA-AKI）[2-3]。CSA-AKI這一概念反映了伴隨心血管手術(shù)一系列腎功能的急性變化，在一定條件下可逐漸發(fā)展為終末期急性腎衰竭。Stanford A型主動(dòng)脈夾層病變范圍涉及從接近心臟的主動(dòng)脈根部遷延至髂動(dòng)脈，病變范圍廣，累及臟器血管多，因此在術(shù)后并發(fā)癥處理及圍術(shù)期臟器保護(hù)也較常規(guī)心臟手術(shù)更復(fù)雜。Stanford A型主動(dòng)脈夾層作為嚴(yán)重的心血管病變，術(shù)后并發(fā)急性腎損傷尤為常見，發(fā)病率在18%～55%[4-5]。目前，一般認(rèn)為主動(dòng)脈手術(shù)的CSA-AKI發(fā)生率高于一般心臟手術(shù)[5]。對(duì)于常規(guī)治療難以糾正的嚴(yán)重急性腎損傷，較為有效的治療方式是連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。本研究就此對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重急性腎損傷并需行CRRT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析與總結(jié)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性收集了2010年1月至2017年12月本中心收治的行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者1 378例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生急性腎損傷且行CRRT將患者分為非CRRT組（n=1 263）和CRRT組（n=115）。

手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行，為監(jiān)測(cè)腦保護(hù)狀態(tài)，術(shù)中采用腦氧監(jiān)測(cè)。體外循環(huán)策略采用腋動(dòng)脈和（或）股動(dòng)脈插管，非停循環(huán)手術(shù)降溫至30℃～32℃，停循環(huán)手術(shù)鼻咽溫度降至20℃～25℃，記錄各種手術(shù)相關(guān)資料。手術(shù)方式根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及范圍及主動(dòng)脈根部病變特點(diǎn)選擇相關(guān)手術(shù)術(shù)式。主動(dòng)脈根部處理上，采用Bentalls術(shù)、David術(shù)、Wheats術(shù)；弓部處理上，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行部分弓及次全弓置換，或全弓置換，或雜交全弓置換。病變范圍累及降主動(dòng)脈的患者植入弓遠(yuǎn)端硬象鼻支架。

術(shù)后重度急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接采用術(shù)后是否使用CRRT作為重度急性腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)。以血肌酐數(shù)值升高至基線2～3倍，或絕對(duì)值＞354 mmol/L伴絕對(duì)值升高＞44 mmol/L，24 h少尿[尿量＜0.3 ml/（kg·h）]或持續(xù)12 h無尿診斷為急性腎損傷重度進(jìn)展，啟動(dòng)CRRT。

術(shù)后急性腎損傷的處理及CRRT的實(shí)施：術(shù)后定時(shí)觀察尿量，連續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能，當(dāng)出現(xiàn)急性腎損傷后，根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物及利尿劑，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，避免使用有損腎功能的藥物。對(duì)于血肌酐持續(xù)升高，急性腎損傷難以糾正的患者行CRRT。CRRT采用股靜脈置換，器械裝置為Prismaflex品牌（Gambro公司，德國）的血濾器械及配套管路，透析模式選擇連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過（CVVHDF），超濾量根據(jù)治療時(shí)間及病情而定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用R語言（版本3.6.1）編程軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后行CRRT的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較（表1）

以主動(dòng)脈夾層的典型癥狀急性胸痛為起點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間距離發(fā)病小于14 d界定為急性主動(dòng)脈夾層，大于14 d界定為慢性主動(dòng)脈夾層。全組患者中急性主動(dòng)脈夾層患者占 81.1% （1 117/1 378），余者18.9%（261/1 378）為慢性主動(dòng)脈夾層；術(shù)后CRRT使用率為8.3%（115/1 378），術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為6.6%（91/1 378）。其中CRRT組死亡47例，非CRRT組死亡44例，CRRT組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率是非CRRT組的11.7倍（40.8% vs.3.5%，P＜0.001）。

表1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較[例(%)]

與非CRRT組患者相比，CRRT組患者年齡更大、伴有慢性腎病病史比例更高、肝功能不全更常見、術(shù)前血肌酐水平更高、術(shù)前白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。此外，與非CRRT組患者相比，CRRT組急診手術(shù)、術(shù)中行全弓置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比例及失血量、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量、血漿輸注量均較高，手術(shù)時(shí)間、體外阻斷時(shí)間、體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間均較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析（表2）

在上述分析的基礎(chǔ)上，對(duì)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的部分重點(diǎn)考慮變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析提示，年齡（OR=1.028，95%CI：1.011～1.045），術(shù)前肝功能不全（OR=2.061，95%CI：1.011～4.199），紅細(xì)胞輸注量（OR=1.08，95%CI：1.043～1.119）是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本組8.3%（115/1 378）患者術(shù)后急性腎損傷較為嚴(yán)重需行CRRT，這部分患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為40.8%，是非CRRT組的11.7倍。目前文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈夾層開放術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率差別較大，范圍18%～67%[6-7]不等，具有一定參考意義，但不同手術(shù)類型和不同急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響急性腎損傷發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。目前常用的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)有RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[8]、AKIN標(biāo)準(zhǔn)、KIDGO標(biāo)準(zhǔn)[9]，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)CSA-AKI發(fā)生率也會(huì)有差異。上述三種急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要取決于血肌酐水平和尿量變化。但是，這兩項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)可能無法在心臟手術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)充分反映出腎功能不全[10]。因?yàn)轶w外循環(huán)相關(guān)的容積擴(kuò)張可能會(huì)影響血肌酐的代謝，而且任何外科手術(shù)后尿液流量可能會(huì)因生理因素和利尿劑等治療因素而改變。

在宏觀層面上，CSA-AKI的病因是以腎前性因素和腎性因素為主。而在微觀層面上，概括來說可以簡(jiǎn)單地分為血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)和腎毒性因素，這些因素引起的一系列病理生理變化常常相互交織。由于心臟手術(shù)中體外循環(huán)和液體管理導(dǎo)致血容量變化很常見，因此CSA-AKI也受到循環(huán)容量變化的影響。

術(shù)后急性腎損傷并發(fā)癥隨年齡增加而增加，Bahar等[11]研究認(rèn)為患者50歲以后，每增加5歲，其心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。老年患者代謝率低，免疫防御功能下降，器官和組織的修復(fù)功能降低，機(jī)體儲(chǔ)備及代償能力較年輕患者弱，且合并癥較多[12-13]，故更容易在心臟術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷。這也和本研究結(jié)果相符。

本研究顯示，主動(dòng)脈夾層術(shù)中需同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷行CRRT比例較高（8.9% vs.22.6%，P＜0.001），其可能原因有三：一是此類患者由于本身合并冠心病或主動(dòng)脈夾層病變累及冠狀動(dòng)脈開口，造成術(shù)前心肌缺血損傷，進(jìn)而造成術(shù)中、術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)紊亂[14]；其次，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口從側(cè)面反映了夾層解剖病變本身較為嚴(yán)重；第三是由于術(shù)中需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)，延長(zhǎng)體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和整體手術(shù)時(shí)間，因此對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)前均應(yīng)積極性冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，以更加充分地預(yù)判根部夾層撕裂情況和冠狀動(dòng)脈開口受累情況[15]，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

本研究中采用發(fā)病到手術(shù)時(shí)間小于14 d界定為急性主動(dòng)脈夾層，在此期間手術(shù)治療歸為急診手術(shù)，否則歸為擇期手術(shù)。CRRT組急診手術(shù)患者比例明顯高于非CRRT組（92.2% vs.80.1%，P＜0.002）。主動(dòng)脈夾層撕裂后，人體會(huì)有一個(gè)“應(yīng)激反應(yīng)期”，應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子及免疫反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生一系列不利影響[16]。盡管在本研究多因素Logistic 回歸分析中，急診手術(shù)未被篩選為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍不能忽略手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后腎功能的影響，其中更加精確的機(jī)制也需在未來的研究中進(jìn)一步闡明。

術(shù)前肝功能不全也是主動(dòng)脈夾層術(shù)后行CRRT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在主動(dòng)脈夾層病變及手術(shù)打擊作用下，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、趨化因子及細(xì)胞毒素[17]等，這些物質(zhì)的降解轉(zhuǎn)化高度依賴于肝功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)肝功能受損時(shí)，大量毒素在體內(nèi)堆積，并在循環(huán)通過腎單位時(shí)損害了腎臟微循環(huán)功能。因此，術(shù)前肝功能損傷可能對(duì)術(shù)后腎功能損傷有一定預(yù)測(cè)作用，但這種關(guān)聯(lián)機(jī)制并不十分明確，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

另外，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也被普遍認(rèn)為是CSA-AKI的危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間普遍較一般心臟手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，血液與體外管道接觸產(chǎn)生紅細(xì)胞碎片、微小血栓、氣栓和脂肪栓等導(dǎo)致腎組織損傷，而且啟動(dòng)血液炎癥反應(yīng)、激活補(bǔ)體等?？傊?，Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，或是圍術(shù)期多種因素相互作用的結(jié)果。

本研究也有一定局限性：首先，本研究是回顧性研究，無病例對(duì)照，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能受混雜因素干擾；其次，研究為單中心臨床數(shù)據(jù)分析，結(jié)論應(yīng)用推廣上或受區(qū)域性限制。此外，在臨床遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸方面，仍需進(jìn)一步隨訪和復(fù)查。

綜上所述，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷需行CRRT的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、術(shù)前肝功能不全、紅細(xì)胞輸注量。因此，在臨床實(shí)際中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述危險(xiǎn)因素，做好術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥防治以改善患者預(yù)后。