程紅，肖培，侯冬青，高愛鈺，王蓮革，郁兆倉，王宏健，趙小元，李海波，黃貴民，米杰

心血管疾?。–VD）是我國乃至全世界的首要致死病因，造成了巨大的疾病負擔[1-2]。脂質代謝紊亂是CVD的重要危險因素，近年來，伴隨著我國兒童青少年中肥胖患病率的增長和不良生活行為方式的流行，兒童高膽固醇血癥患病率也明顯升高[3]。且有研究表明，兒童期的血脂異常具有軌跡現(xiàn)象，可增加其成年期后血脂代謝紊亂的風險[4]，這預示著我國未來的成人血脂異常及其疾病負擔將繼續(xù)加重，但對兒童期的CVD危險因素進行早干預可以延緩或者阻斷疾病的進程[5]。本研究通過對北京地區(qū)學齡兒童的血脂水平進行調查，了解兒童青少年血脂異常流行狀況，為成年期血脂異常的早期預防提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：資料來源于“兒童青少年心血管與骨健康促進項目”北京基線調查[6]。該調查于2017年11月至2018年1月期間，采用分層整群抽樣方法在北京市城區(qū)的東城區(qū)，郊區(qū)的房山區(qū)、密云區(qū)和通州區(qū)抽取30所中、小學校，以小學1～4年級，初中1年級和高中1年級的學生作為調查對象。共調查15 391名6～16歲兒童青少年，其中有血脂檢測結果的共14 395名（93.5%）。本研究方案經(jīng)首都兒科研究所倫理委員會批準（批號：SHERLL 2016026），所有研究對象的監(jiān)護人均已簽署書面知情同意書。

數(shù)據(jù)收集：通過問卷調查收集研究對象的人口學特征和生活行為方式（吸煙、飲酒、運動情況、膳食情況等）。受試者于上午空腹進行體格檢查，計算體重指數(shù)（BMI）。采用示波法測量右上臂肱動脈血壓，連續(xù)測量血壓3次，每兩次間隔1 min，記錄收縮壓和舒張壓，取后兩次平均值作為分析值。

實驗室檢測：體檢前一天晚10點以后不進食，清晨空腹使用促凝采血管采集靜脈血?？偰懝檀迹═C）和甘油三酯（TG）采用酶法測定，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）采用終點法進行檢測，血糖采用己糖激酶法測定，儀器為日本日立7080全自動生化檢測儀。計算非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）=TC -HDL-C。

質量控制：實驗室通過ISO15189實驗室質量認證，樣本檢測時，每批次檢測標本前均做高中低濃度的質控，每50份本（一個樣本盤）再插入質控物，一旦出現(xiàn)失控立即停止實驗，排除失控后再做實驗，失控當批數(shù)據(jù)不使用。使用相同品牌和型號的檢測設備及試劑。數(shù)據(jù)錄入在統(tǒng)一的電子數(shù)據(jù)收集平臺進行錄入，設置邏輯質控程序。

指標定義：生活行為因素：（1）吸煙：近1個月吸過1支及以上完整的香煙；（2）飲酒：近1個月喝過≥ 1個標準量的酒（如白酒1兩/啤酒1聽/葡萄酒120 ml）；（3）理想體育鍛煉：平均每天中等及以上強度運動≥ 60 min；（4）膳食行為：①蔬菜/水果≥1次/d；②水產(chǎn)品（魚蝦蟹貝類）≥1次/周；③全谷物食品≥1次/d；④豆/奶制品≥1次/d；⑤含糖飲料＜1次/周。按照達到膳食行為的個數(shù)分為理想（4～5個）、中等（2～3個）和較差（0～1個）。超重與肥胖：按照“學齡兒童青少年超重與肥胖篩查標準”[7]將BMI分為正常體重（BMI＜性別、年齡別P85）、超重（BMI≥性別、年齡別P85，且＜性別、年齡別P95）和肥胖（BMI≥性別、年齡別P95）。血壓水平：根據(jù)“中國3～17歲兒童青少年性別、年齡別和身高別血壓參照標準”[8]，分別以收縮壓和（或）舒張壓按性別、年齡別及身高別分為正常血壓（＜P90）、正常高值血壓（P90～P95）和高血壓（≥P95）。血脂異常：高TC：≥5.18 mmol/L；高TG：≥1.70 mmol/L；高LDL-C：≥3.37 mmol/L；低HDL-C：≤1.04 mmol/L；高non-HDL-C：≥3.75 mmol/L。上述任一指標異常即定義為“血脂異?！盵5，9]。理想血糖：空腹血糖＜5.6 mmol/L。

統(tǒng)計學分析：統(tǒng)計分析采用R 3.4.2軟件。計量資料偏態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75）描述，計量資料正態(tài)分布用描述。不同組間血脂異常率的比較采用χ2檢驗，線性趨勢性檢驗比較的血脂異常的檢出趨勢。采用多因素非條件Logistic回歸探索血脂異常的相關危險因素。計算BMI、血壓和血糖的性別、年齡別Z評分，并通過限制性立方樣條模型進一步探索它們與血脂異常風險的非線性關系。以P＜0.05（雙側）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

調查14 395名兒童青少年，平均年齡（11.5±0.3）歲，男性7 194名（50%）。平均TC為（3.90±0.76）mmol/L、LDL-C為（2.18±0.62）mmol/L、HDL-C為（1.40±0.32）mmol/L、non-HDL-C為（2.50±0.67）mmol/L、TG為0.69（0.49，0.94）mmol/L。超重、肥胖、正常高值血壓及高血壓檢出率分別為17.7%、22.1%、14.7%和14.6%。

2.2 血脂異常檢出情況（表1、2）

表1 男性研究人群血脂異常檢出情況[例 (%)]

表2 女性研究人群血脂異常檢出情況[例 (%)]

調查人群中，血脂異常檢出率為20.3%。高TC、高LDL-C、低HDL-C、高TG、高non-HDL-C的檢出率分別為5.0%、3.7%、13.3%、3.5%和4.2%。男性血脂異常檢出率高于女性（22.2% vs.18.4%，P＜0.001）。男、女血脂異常的主要類型均以低HDL-C為主（男：15.5%；女：11.1%），其次為高TC（男：4.8%；女：5.3%）。郊區(qū)男、女的低HDL-C和高TG檢出率均高于城區(qū)兒童（P均＜0.05）。高TC、高LDL-C和 高non-HDL-C檢出率在男、女中均隨年齡增長而下降（Ptrend均＜0.001），而低HDL-C檢出率隨年齡增長而升高（Ptrend＜0.001）。高LDL-C、高non-HDL-C、高TG和低HDL-C檢出率均隨BMI增加呈現(xiàn)升高趨勢（Ptrend＜0.001）。

2.3 血脂異常相關因素的多因素Logistic回歸分析（表3）

男性中，吸煙者的低HDL-C檢出可能性比未吸煙者高（OR=1.56，95%CI：1.05～2.31，P＜0.05）；女性中，飲酒者的高LDL-C檢出可能性較未飲酒者低（OR=0.42，95%CI：0.18～0.98，P＜0.05），達到理想體育鍛煉者高TC（OR=2.89，95%CI：1.09～7.66，P＜0.05）和高non-HDL-C（OR=3.52，95%CI：1.12～11.14，P＜0.05）檢出可能性較鍛煉不足者高。相比正常體重，超重和肥胖者的血脂異常檢出可能性男女均增加，主要以低HDL-C、高TG和高non-HDL-C的檢出可能性增高為主（Ptrend均＜0.05）。限制性立方樣條模型顯示，血脂異常的OR值與BMI呈近似J型曲線關系，而與收縮壓、舒張壓和血糖未呈現(xiàn)明顯變化關系。

表3 男性和女性血脂異常相關因素的多因素Logistic回歸分析[OR (95%CI)]

3 討論

本研究顯示2017年北京市兒童青少年血脂異常率為20.3%，以低HDL-C和高TC血癥為主，且男性高于女性，郊區(qū)高于城區(qū)。2015年北京市中小學生營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測對3 566名學齡兒童青少年調查結果顯示總體血脂異常率為20.6%[10]，與本研究結果接近，但血脂異常表型具有差異，雖然兩次調查均以低HDL-C為主，但2015年調查顯示高LDL-C血癥檢出率為8.6%，僅次于低HDL-C且高于本次調查的3.7%，表明目前北京市兒童青少年LDL-C異常率呈下降趨勢。2004年的橫斷面研究顯示[11]，北京市兒童青少年高TC血癥檢出率為1.2%，而本次調查發(fā)現(xiàn)北京市兒童青少年高TC血癥檢出率已上升至5%，這表明北京地區(qū)兒童青少年高TC血癥流行趨勢日趨嚴重，而此次調查人群的高TG血癥為3.5%，低于2004年報道的8.7%。2014年的中國7個城市兒童青少年心血管健康狀況調查發(fā)現(xiàn)6～17歲兒童青少年平均血脂異常率為15.8%[12]，低于本次調查的北京市兒童青少年情況，提示伴著北京市兒童青少年肥胖問題日益突出[13]，血脂異常流行情況也在全國處于高位，且主要以與肥胖關系密切的低HDL-C血癥為主。一項Meta分析研究顯示[3]，2006～2011年與2000～2005年相比，我國兒童青少年的高TG、高TC和低HDL-C的患病率均呈上升趨勢。且男性的低HDL-C和高TG檢出率高于女性。

本研究中，郊區(qū)的兒童青少年的血脂異常檢出率高于城區(qū)（P＜0.05），而2004年的調查[11]則顯示北京市城區(qū)兒童青少年血脂異常率高于郊區(qū)（P＜0.01），對本研究人群進一步分析發(fā)現(xiàn)郊區(qū)兒童青少年肥胖率為24%，高于城區(qū)（17%），提示隨著時間的推移，影響北京地區(qū)兒童青少年高脂血癥的危險因素已發(fā)生變化且仍存在城鄉(xiāng)差異。兒童期血脂水平具有性別差異，且隨生長發(fā)育有所變化[14]。我國學者發(fā)現(xiàn)TC、LDL-C和HDL-C水平在6～14歲均呈下降趨勢[15]，這與本研究中觀察到的高TC和高LDL-C檢出率隨年齡增長下降，而低HDL-C檢出率隨年齡增長升高的現(xiàn)象一致，提示這種變化規(guī)律可能是由兒童血脂水平正常生理波動引起，單值固定血脂異常診斷切點未能反映血脂異常隨年齡的真實變化情況。歐洲八國開展的一項多中心流行病學調查發(fā)現(xiàn)，TC和HDL-C均與年齡呈顯著正相關，LDL-C與年齡呈顯著負相關[16]。

目前，我國疾病防治研究的關口嚴重后移，心血管病防治研究重點應放在一、二級預防層面[17]。中國心血管病風險評估和管理指南推薦健康生活方式作為心血管疾病預防的基本措施[18]。中國成人血脂異常防治指南指出[2]，完全戒煙和避免二手煙可有利于動脈粥樣硬化性心血管疾病的預防并升高HDL-C水平，這與本研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，男性中吸煙可導致低HDL-C檢出可能性增高，女性中體育鍛煉不足可使高TC和高non-HDL-C檢出可能性增高。Wang等[19]學者提出，煙草中的尼古丁和一氧化氮可能通過影響脂肪組織功能而破壞脂質平衡，并通過引起血脂水平異常而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。而Donley等[20]研究也發(fā)現(xiàn)有氧運動可降低血壓和血脂水平，減少動脈硬化。肥胖是血脂代謝紊亂的重要危險因素之一[21-22]，北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告顯示，北京市學齡兒童青少年肥胖率持續(xù)增長，2016年達16.3%。隨著兒童青少年超重/肥胖的快速增長，血脂異常檢出率也快速上升[23]。在本研究人群中，肥胖主要與低HDL-C和高TG相關，它們作為代謝綜合征的主要組分，與胰島素抵抗和動脈粥樣硬化性心血管病有關。肥胖者血游離脂肪酸升高，可導致TG在內(nèi)臟脂肪的異位蓄積，從而使肝合成TG并釋放入循環(huán)增多，而在高TG血癥時，HDL經(jīng)膽固醇酯轉運蛋白及肝脂肪酶作用后易崩解，從而使HDL水平降低[24]。

本研究存在一定局限性，首先本研究為橫斷面研究，相關結果需要前瞻性研究進一步驗證。此外，本次研究僅納入了北京市兒童青少年，結果外推至其他人群時需謹慎。

綜上所述，目前北京市兒童青少年血脂異常檢出率為20.3%，高于2014年調查的7個城市平均水平，并且以與肥胖密切相關的低HDL-C血癥流行為主，提示伴隨著北京市學齡兒童青少年的肥胖問題日趨嚴重，與其相關的心血管代謝危險因素患病情況日益突出。同時本次調查的高TC血癥檢出率較2004年已增加近3倍。兒童期血脂異常已成為未來成年期的心血管健康的重要威脅，應針對其流行特點，制定有效的防控策略，通過健康教育和行為干預等手段來提高兒童和家長對血脂異常的重視程度，提高相關知曉率。