趙振燕，楊進(jìn)剛，趙延延，王楊，許海燕，高曉津，錢(qián)杰，喬樹(shù)賓，吳永健，楊躍進(jìn)，代表中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組

盡管醫(yī)療技術(shù)在不斷更新發(fā)展，但我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，特別是農(nóng)村近幾年來(lái)心血管病死亡率持續(xù)高于城市[1]。早期研究表明，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，縮短從癥狀發(fā)作到再灌注的時(shí)間，可降低死亡率或改善預(yù)后[2-3]。雖然縮短急性心肌梗死患者門(mén)-球時(shí)間（D-to-B）已引起重視[4]，但有關(guān)院前就診延遲的研究較少。及時(shí)進(jìn)行再灌注治療不僅取決于就診醫(yī)院的水平，同時(shí)還取決于患者是否及時(shí)就診。本研究應(yīng)用中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)，分析我國(guó)省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)三個(gè)級(jí)別醫(yī)院STEMI患者不同來(lái)院時(shí)間段的就診情況，探討延遲就診的相關(guān)因素，為急性心肌梗死的緊急救治提供策略方向和依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：CAMI注冊(cè)登記研究由我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市具有代表性的107家醫(yī)院參加，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性心肌梗死患者，急性心肌梗死的診斷采用第三次全球心肌梗死通用定義[5]，本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。自2013-01-01至2014-09-30，CAMI注冊(cè)登記研究共登記25 863例患者，其中18 744例為STEMI患者。本研究排除了自發(fā)病至來(lái)院時(shí)間缺失的208例患者，共納入18 536例患者（圖1）。

圖1 納入患者流程圖

分組和定義：按照癥狀發(fā)作至醫(yī)院就診時(shí)間（以下統(tǒng)稱為來(lái)院就診時(shí)間）分為＜3 h（4 483例）、3～6 h（4 940例）、6～12 h（3 079例）、12～24 h（1 916例）、≥24 h（4 118例）5個(gè)時(shí)間段進(jìn)行分析比較。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)被定義為應(yīng)用救護(hù)車(chē)就診[6]。延遲就診定義為來(lái)院就診時(shí)間≥12 h，＜12 h為及時(shí)就診。發(fā)病程度分為劇烈難忍、不劇烈難忍（包括疼痛輕微）。目前吸煙指最近1個(gè)月內(nèi)仍在吸煙。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比或者率表示，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。多因素Logistic回歸分析用于確定延遲就診的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總?cè)巳夯举Y料和不同時(shí)間段就診患者基線特征（表1）：18 536例STEMI患者平均年齡（61.97±12.46）歲，男性患者占76.4%（14 159/18 536）。統(tǒng)計(jì)24 h內(nèi)來(lái)院的中位時(shí)間為234 （120，430）min。延遲就診患者占32.6%（6 034/18 536）。來(lái)院就診時(shí)間＜3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h、≥24 h 的患者分別占24.2%、26.7%、16.6%、10.3%、22.2%。從不同來(lái)院就診時(shí)間段看，隨著來(lái)院就診時(shí)間的延長(zhǎng)，年齡有增大趨勢(shì)，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、獨(dú)自居住和文化水平低、killip心功能分級(jí)≥2級(jí)、保守治療、死亡的比例有增加趨勢(shì)，而男性患者、農(nóng)村居住、早發(fā)冠心病、既往心肌梗死病史、使用急救醫(yī)療服務(wù)比例有下降趨勢(shì)（P均＜0.001）。肥胖、高血壓、目前吸煙、慢性阻塞性肺病史、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、既往冠狀動(dòng)脈介入治療、持續(xù)胸痛、嚴(yán)重呼吸困難或暈厥在不同來(lái)院就診時(shí)間段雖有差異（P均＜0.05），但分布無(wú)規(guī)律可循。糖尿病患者比例和腦卒中史在5個(gè)來(lái)院就診時(shí)間段中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同時(shí)間段就診患者臨床基線特征比較[例(%)]

不同級(jí)別醫(yī)院患者來(lái)院就診方式情況（圖2）：不論醫(yī)院級(jí)別情況如何，患者以自行就診為主61.8%（11 450/18 536），急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)使用率較低，僅10.8%（2 010/18 536）。不同級(jí)別醫(yī)院患者就診方式不同（P＜0.001）。在縣級(jí)醫(yī)院，自行就診患者比例最高，占73.3%（1 807/2 465），省級(jí)醫(yī)院外院轉(zhuǎn)診的比例最高，占33.9%（2 148/6 343）。

不同級(jí)別醫(yī)院患者來(lái)院時(shí)間分布情況（圖3）：不同級(jí)別醫(yī)院患者來(lái)院就診時(shí)間有差異（P＜0.001）。從總體看，患者以＜3 h（24.2%，4 483例）、3～6 h（26.7%，4 940例）和≥24 h（22.2%，4 118例）3個(gè)時(shí)間段來(lái)院就診多。在＜3 h時(shí)間段，從省級(jí)到縣級(jí)，就診比例呈上升趨勢(shì)（20.3% vs.24.6% vs.32.8%），而在3～6 h和6～12 h時(shí)間段，從省級(jí)到縣級(jí)，就診比例有下降趨勢(shì)（27.8% vs.26.5% vs.24.3%）和（20.1% vs.15.5% vs.12.0%）。12～24 h時(shí)間段，三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的就診比例類(lèi)似（10.2% vs.10.4% vs.10.2%）。在≥24 h時(shí)間段，三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的就診比例無(wú)規(guī)律可循（21.5% vs.23.1% vs.20.6%）。

圖2 不同級(jí)別醫(yī)院患者來(lái)院就診方式分布圖

圖3 不同級(jí)別醫(yī)院患者來(lái)院時(shí)間分布圖

延遲就診時(shí)間的多因素Logstic回歸分析（表2）：對(duì)就診時(shí)間可能產(chǎn)生影響的因素如年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、文化水平（小學(xué)/文盲）、農(nóng)村居住、使用急救服務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)、持續(xù)胸痛癥狀以及兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素（性別、是否獨(dú)居、慢性阻塞性肺病史、高血壓、高脂血癥、目前吸煙、既往心肌梗死病史、早發(fā)冠心病家族史、發(fā)病程度）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，在校正了獨(dú)居、性別、農(nóng)村居住、持續(xù)胸痛癥狀、嚴(yán)重呼吸困難和暈厥、慢性阻塞性肺病史、高血壓變量后，發(fā)現(xiàn)，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)（自費(fèi)就診）、年齡大、文化水平低、目前吸煙是患者延遲就診的危險(xiǎn)因素，但患者既往有高脂血癥、既往心肌梗死病史、早發(fā)冠心病家族史、發(fā)病程度（劇烈難忍）和使用急救服務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)，可促使患者盡早就診。在單因素分析中，有持續(xù)胸痛癥狀和嚴(yán)重呼吸困難、暈厥可促使患者及早就診（P＜0.05），但多因素分析后不再是延遲就診的相關(guān)因素。

表2 ST段抬高型心肌梗死患者延遲就診時(shí)間的多因素Logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，對(duì)STEMI患者的救治原則首要的是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注?？?cè)毖獣r(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。既往研究多是強(qiáng)調(diào)縮短門(mén)-球時(shí)間，忽略癥狀發(fā)作至就診時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)如下：在不同級(jí)別醫(yī)院不同來(lái)院就診時(shí)間段，就診情況存在差異，患者延遲就診比例高，占32.6%。在來(lái)院就診方式中，多以自行就診為主。年齡大，患者無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)（自費(fèi)就診）、文化水平（小學(xué)/文盲）低、目前吸煙是患者延遲就診的危險(xiǎn)因素，但患者既往有高脂血癥、心肌梗死病史、早發(fā)冠心病家族史、發(fā)病程度（劇烈難忍）和使用急救服務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)，可促使患者盡早就診。

考慮到STEMI患者冠狀動(dòng)脈再灌注的時(shí)效性，縮短此類(lèi)患者尋求醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)時(shí)間一直是臨床醫(yī)師和政府醫(yī)療決策者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，3 h內(nèi)就診患者占24.2%，3～6 h就診患者占26.6%，也就是說(shuō)有近一半的患者在6 h后就診，12 h后就診的比例為32.5%。來(lái)院24 h內(nèi)患者的中位時(shí)間為234 min。在西方國(guó)家，STEMI患者來(lái)院就診平均時(shí)間為2 h[7-8]。急性冠狀動(dòng)脈事件全球注冊(cè)研究（GRACE）的報(bào)告[8]表明，西方人群在2 h內(nèi)就診的比例高達(dá)29.0%～50.6%。美國(guó)國(guó)家心肌梗死注冊(cè)研究報(bào)道[9]，45.5%的患者來(lái)院就診時(shí)間為2 h，12 h后就診為8.7%。這些均表明我國(guó)來(lái)院就診時(shí)間遠(yuǎn)高于西方國(guó)家。來(lái)院就診時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)削弱STEMI患者再灌注治療益處，同時(shí)本研究也證實(shí)，隨著就診時(shí)間的延長(zhǎng)，院內(nèi)死亡率呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），在以STEMI患者為主的中國(guó)來(lái)說(shuō)，如何縮短就診時(shí)間顯得尤為重要。本研究在延遲就診多因素分析中也發(fā)現(xiàn)使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可促使患者及時(shí)就診。在中國(guó)，不論醫(yī)院級(jí)別情況如何，患者多以自行就診為主（61.8%），使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)較低（10.7%），與其他國(guó)家相比，還存在很大差距，這在既往的報(bào)道中已有闡述[6]。本研究中，在＜3 h來(lái)院就診患者中急救醫(yī)療服務(wù)使用比例最高（16.8%），使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可加快患者救治過(guò)程，縮短來(lái)院就診時(shí)間，故而早期心肌梗死指南就推薦在出現(xiàn)可疑心肌梗死癥狀時(shí)盡快使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[10]。STEMI是一種急性疾病，需在最近的醫(yī)院尋求診療，即使在農(nóng)村地區(qū)，急性心肌梗死患者也可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)最近的縣醫(yī)院接受治療，省級(jí)醫(yī)院雖配備了更好的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平，但由于距離和交通因素的影響，來(lái)院就診的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)[11]，雖然本研究未發(fā)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)院就診是延遲就診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但農(nóng)村居住患者在3 h內(nèi)來(lái)院就診比例更高。此外，對(duì)于延遲就診的相關(guān)因素與國(guó)外研究報(bào)道總體上相類(lèi)似。在GRACE研究[8]中也發(fā)現(xiàn)，在癥狀發(fā)作后2 h內(nèi)尋求診療的人明顯更年輕，男性患者、且有心肌梗死病史或曾接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，從未吸煙，也無(wú)糖尿病或高血壓病史，并有救護(hù)車(chē)送至醫(yī)院。不難理解，既往有高脂血癥、心肌梗死史、早發(fā)冠心病家族史、發(fā)病程度（劇烈難忍）的患者往往更意識(shí)到心肌梗死帶來(lái)的后果或及早再灌注治療的益處，所以，在治療上會(huì)更重視，會(huì)及早就醫(yī)。對(duì)于目前吸煙是延遲就診的原因，文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙的患者更容易合并其他疾病，癥狀可能更加非特異性，不吸煙的患者更容易盡快就診[8,12]。在所有急性心肌梗死患者中，年齡的增加和延遲就診獨(dú)立相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，老年人患者可能會(huì)比其他人更大程度地延遲就醫(yī)，因?yàn)樗麄冊(cè)诰歪t(yī)、財(cái)務(wù)問(wèn)題、心肌梗死非典型癥狀的發(fā)生率更高[8,12-13]。因此，針對(duì)老年患者的教育干預(yù)措施包括加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死非典型癥狀的宣教可能會(huì)縮短這些高?；颊叩难舆t就診時(shí)間?；颊呶幕降停ㄐW(xué)/文盲），往往對(duì)癥狀和疾病的嚴(yán)重性缺乏了解，意識(shí)不到STEMI的風(fēng)險(xiǎn)，因而就診時(shí)間可能會(huì)延遲?？紤]到中國(guó)的國(guó)情，患者無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)就診，很大程度上制約患者就診的意愿，并且不僅僅表現(xiàn)在急性心肌梗死這個(gè)病種上，這些與ChinaPEACE研究報(bào)道類(lèi)似[11,14]。當(dāng)然，我們延遲就診的因素與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道也有不同的地方[8-9]，如GRACE注冊(cè)研究，糖尿病患者可能是患者延遲就診的危險(xiǎn)因素，因?yàn)檫@些患者往往癥狀不典型，這些可能與我們納入的變量不同有關(guān)。

我們的研究表明，加強(qiáng)對(duì)公眾心肌梗死一級(jí)預(yù)防的宣教和認(rèn)識(shí)STEMI早期再灌注治療的重要性，以及提高對(duì)STEMI非典型癥狀的認(rèn)識(shí)等方面需付出更多努力；同時(shí)需加強(qiáng)醫(yī)療資助或醫(yī)療保險(xiǎn)，以減少STEMI患者尋求治療方面的延誤，改善預(yù)后。

本研究存在一定局限性。首先，入選的患者未必準(zhǔn)確確定急性癥狀發(fā)作的實(shí)際時(shí)間；其次，未納入急性心肌梗死癥狀發(fā)作后在院外死亡的患者，他們就診情況尚不清楚。最后，CAMI注冊(cè)登記研究部分病例存在完整性問(wèn)題，由于數(shù)量較小，對(duì)整體趨勢(shì)的估計(jì)影響不大。