裴利 黃霄,2 米秋霖 蹇文淵,2
糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[1]。30多年來,我國成人糖尿病患病率顯著增加,2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示,18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[2]。隨著糖尿病患者的增多,DR的患病率、致盲率也逐年升高,嚴(yán)重影響著患者的視功能和生存質(zhì)量。
防治DR的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。《中國 2型糖尿病防治指南》要求,應(yīng)定期對患者進(jìn)行 DM 并發(fā)癥篩查。其早期發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥可以使患者得到及早診斷,及時(shí)治療,降低視力損傷,有效降低 DR 致盲率最[3]。但是,目前國內(nèi)多數(shù)DR患者并未接受過早期且定期的篩查,而是在出現(xiàn)了威脅視力的 DR才到醫(yī)院就診。一項(xiàng)研究顯示我國真正得到早期診斷的DR患者比例不到20%[4]。造成這種狀況的主要原因:大部分糖尿病患者和部分基層衛(wèi)生工作者缺乏DR疾病知識,缺少有經(jīng)驗(yàn)的防治人員,檢查儀器和設(shè)備不足等[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展,可使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)DR篩查。本研究運(yùn)用遠(yuǎn)程篩查技術(shù)及信息化傳輸方法,整合本區(qū)域醫(yī)療資源,構(gòu)建省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng),開展糖尿病患者眼健康篩查,探討其應(yīng)用價(jià)值,以利于形成區(qū)域糖尿病眼病防治協(xié)作網(wǎng)。
1.1研究對象及遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)
面向各級合作機(jī)構(gòu)糖尿病患者,病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①患者既往確診有糖尿病病史;②意識不清,不能配合患者排除。
以免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ),構(gòu)建省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng),建立篩查-遠(yuǎn)程診斷-分級轉(zhuǎn)診-治療-社區(qū)隨訪-健康管理的模式。
操作流程:(1)由合作的各級衛(wèi)生單位工作人員對進(jìn)行檢查的糖尿病患者完成病史收集、雙眼視力檢查、眼底照相,接入四川和生視界醫(yī)藥技術(shù)有限公司開發(fā)的基于云平臺的DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)自動(dòng)上傳。(2)遠(yuǎn)程系統(tǒng)自動(dòng)判斷結(jié)果,再由讀片工作人員進(jìn)行審核,診斷、分級及提供處理建議;(3)各單位工作人員從DR平臺系統(tǒng)接收到閱片結(jié)果,將處理建議反饋給糖尿病患者,并將需要轉(zhuǎn)診的DR患者向上級轉(zhuǎn)診。2級及以上綜合醫(yī)院或眼科??漆t(yī)院在接收轉(zhuǎn)診患者并完成治療后,再通過平臺將治療康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
質(zhì)量控制:篩查前,對協(xié)作機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師及輔助檢查醫(yī)師進(jìn)行眼科檢查設(shè)備、云平臺系統(tǒng)使用方法的培訓(xùn),統(tǒng)一眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DR診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)),處理方案規(guī)范化等;加強(qiáng)監(jiān)督檢查。
1.2閱片方法
由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺云服務(wù)器上傳每個(gè)患者1張以視盤為中心,1張以黃斑為中心的圖像,單張眼底像及外眼像的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[6-7]。采用和生視網(wǎng)膜量化分析系統(tǒng)(Healthsun Retinal Image Quantification Analysis,HIQA)半自動(dòng)化定性閱片。
閱片結(jié)果包括閱片報(bào)告(對上傳的圖像進(jìn)行陽性改變及具有鑒別診斷價(jià)值陰性改變的描述)、閱片診斷(根據(jù)視力、病史、主訴、眼壓及眼底等圖像表現(xiàn)等作出的初步診斷)、閱片建議(對進(jìn)一步檢查、處理及治療提出的建議)三個(gè)部分。
本研究采用 2002 國際DR 嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:分為無 DR、輕度NPDR、中度 NPDR、重度 NPDR 和 PDR。
閱片處理意見:無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及輕度 NPDR 患者建議 1 年后隨診;中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者 6 個(gè)月隨診;屈光間質(zhì)嚴(yán)重不清的患者、重度 NPDR 及以上患者建議需要到上級醫(yī)院就診進(jìn)一步治療。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1一般資料
本次研究于2018年6月至2018 年12月納入23家各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者共5921例(男2546例,女3375例),年齡58.74(28.70歲,其中DR患者1045例(男541例,女504例),年齡64.92(49.76歲,DR患病率為17.6%。
2.2遠(yuǎn)程閱片診斷結(jié)果分析
5921例患者11842眼中,獲得清晰圖像11140眼(94.97%),可分析眼底照片。其中1125只眼眼底無異常(10.09%),具有DR改變者2055眼(18.45%),輕度NPDR者325眼(2.92%),中度NPDR者1596眼(14.32%),重度NPDR者124眼(1.11%),PDR者10眼(0.89%);屈光介質(zhì)渾濁者2283只眼(20.49%);動(dòng)靜脈交叉壓跡者1336眼(11.99%);眼底具有近視弧形斑改變5274只眼(47.34%);其他眼病者310只眼(2.78%)。見表1,表2。
圖1 DR遠(yuǎn)程篩查流程示意圖
表1 不同眼底改變比例
表2 DR分期占總眼數(shù)比例
2.3不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者構(gòu)成比比較
將登記了信息的共1037名DR患者分組為縣區(qū)及以下醫(yī)療單位與大型綜合醫(yī)療單位進(jìn)行分析,DR患者存在在年齡、病程差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(為P<0.05)。見表3。
表3 不同機(jī)構(gòu)DR患者信息比較
遠(yuǎn)程醫(yī)療將計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)以及多技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合,是提升基層醫(yī)院診療水平的有效途徑之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)同樣適用于DR篩查,可有效避免致盲和勞動(dòng)能力喪失,對降低公共服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者的疾病負(fù)擔(dān)具有重要的社會意義。
3.1國內(nèi)外DR遠(yuǎn)程篩查現(xiàn)狀
國外對DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的研究正日趨成熟,甚至在部分地區(qū)已經(jīng)常規(guī)開展,各國構(gòu)建的DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)略有差異。一些國家如美國、瑞典、冰島、英國等[9-10],已建立并實(shí)施了全國性的遠(yuǎn)程篩查,英國 National Health System Diabetic Eye Screening Program(NDESP)是全世界范圍內(nèi)第一個(gè)政府級別的糖網(wǎng)篩查監(jiān)控項(xiàng)目[11]。美國建立了全國性和區(qū)域性的篩查系統(tǒng),如TOSLIN VISION NETWORK(JVN)、EyePACS遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)Digiscope遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目等[12-14],還將JVN用于印度DR遠(yuǎn)程篩查。法國Massin等進(jìn)行了區(qū)域DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的構(gòu)建[15]。加拿大由于地廣人稀,Boucher等的研究則將由移動(dòng)DR篩查車定期在社區(qū)中流動(dòng)獲取糖尿病患者眼底照片[16]。均認(rèn)為DR遠(yuǎn)程篩查是一種準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)且患者依從性高的篩查方法。
我國眼科醫(yī)療資源分布不均,從事眼底病專業(yè)醫(yī)師人數(shù)少且多分布在大醫(yī)院。不同程度的 DR可通過眼底彩照客觀記錄與遠(yuǎn)程傳送,基層單位眼底照相、閱片中心遠(yuǎn)程閱片的模式對于可改善 DR 的防控效率。我國目前也在部分地區(qū)進(jìn)行了糖網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。例如,北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)[17],上海市北新徑社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)[18]均在社區(qū)進(jìn)行了傳統(tǒng)檢查法與眼底照相法的對比研究,證實(shí)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)高效、便捷、隨訪率高,并進(jìn)行了成本分析比較,表明DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)更經(jīng)濟(jì)。我國不同地區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查患病率有差異,如遼寧撫順社區(qū)調(diào)查報(bào)告糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為43.4%[19],上海浦東新區(qū)視網(wǎng)膜病變患病率為21.4%[20]。在我國基于社區(qū)的DR遠(yuǎn)程篩查目前均為區(qū)域性篩查,開展比較好的主要在北京、上海,西南地區(qū)尚未有本區(qū)域大規(guī)模覆蓋社區(qū)的DR遠(yuǎn)程篩查。
3.2結(jié)果分析
此次篩查中DR患者多為中老年,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者年齡和病程差異大,可以看出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DR患者年齡較大,病程較長,與患者教育文化經(jīng)濟(jì)水平有關(guān),縣鄉(xiāng)區(qū)的大部分居民對糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)知不足,疾病健康教育仍亟需普及。DR患病率17.6%,患病率低于既往一些研究所報(bào)道的25%~38%[21],可能是地域性差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平的提高及生活方式改變等因素產(chǎn)生的差異。閱片結(jié)果顯示不同分期所占人數(shù)比例不一致,主要篩查診斷出的為中輕度非增生期,表明DR遠(yuǎn)程篩查可提高DR早期發(fā)現(xiàn)早期治療的比例,但同時(shí)也是此次研究中轉(zhuǎn)診率低的原因。多數(shù)研究都報(bào)道DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)能大大提高糖尿病患者參加定期DR篩查的依從性。在本次DR閱片篩查診斷中,接近1/2的患者存在屈光不正,同時(shí)1/10具有動(dòng)脈硬化眼底改變,提示可能患有高血壓病,與張琪等人2016年關(guān)于遠(yuǎn)程眼科閱片篩查疾病譜報(bào)道一致。
實(shí)現(xiàn)疾病遠(yuǎn)程篩查,構(gòu)建大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的新型醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),是新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革努力的方向。我們創(chuàng)新性的構(gòu)建了省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng),通過完善的基于互聯(lián)網(wǎng)的云平臺,將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)的眼影像分析診斷中心與2級及以上綜合醫(yī)院或眼科??漆t(yī)院聯(lián)系起來。覆蓋面廣,開發(fā)軟件半自動(dòng)化讀片,提高閱片結(jié)果的客觀性,降低閱片中心眼科醫(yī)師的工作負(fù)荷。通過以上前期工作表明該DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)具有實(shí)用性,能滿足本區(qū)域內(nèi)DR患者篩查的需求。
3.3展望
本次研究不足樣本量尚小,隨診最長僅1年,我們需要繼續(xù)擴(kuò)大西南地區(qū)(特別是偏遠(yuǎn)地區(qū))的DR遠(yuǎn)程篩查工作,觀察患者的隨訪率及 DR 的進(jìn)展。其次閱片中僅使用系統(tǒng)進(jìn)行半自動(dòng)化閱片,仍需人工閱片,易受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及其他主觀因素影響。自動(dòng)化讀片是提升DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)效率的有效手段,未來方向是研發(fā)或引進(jìn)以期實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化的人工智能對 DR 的評估技術(shù)。另外常規(guī)以免散瞳眼底相機(jī)拍攝眼底彩色相片用于DR篩查,存在眼底照片由于瞳孔、屈光介質(zhì)原因成像不清晰等先天不足,且攝像范圍小,無法評估黃斑水腫。隨著美國SmartScope、韓國Portable Eye Examination Kit (PEEK)等系統(tǒng)[22-23]將眼底照相與智能手機(jī)相結(jié)合,未來圖像采集及分析設(shè)備將朝便攜化,智能化發(fā)展,可基于已有的技術(shù),考慮開發(fā)同時(shí)融合有超廣角歐堡、OCT等功能的綜合攝像儀以及構(gòu)建一站式評估閱片系統(tǒng)平臺。
雖然我國關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查和管理中的作用目前仍有爭議,多項(xiàng)研究得出的結(jié)論并不一致。但DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)除了前期構(gòu)建費(fèi)用較高之外,具有準(zhǔn)確、便捷、采集端所需人員專業(yè)水平要求低、易于培訓(xùn)操作的特點(diǎn),可廣泛推廣到我國大多數(shù)無專業(yè)眼底病??漆t(yī)師的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們考慮把DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)整合入?yún)^(qū)域醫(yī)療聯(lián)體或?qū)?漆t(yī)聯(lián)體,形成區(qū)域DR防治協(xié)作網(wǎng)。未來希望我國有國家統(tǒng)一的篩查隨訪系統(tǒng)與區(qū)域DR防治協(xié)作網(wǎng)相對接, 信息互通,覆蓋全民,利于推進(jìn)我國DR防盲工作。