裴利 黃霄，2 米秋霖 蹇文淵,2

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[1]。30多年來，我國成人糖尿病患病率顯著增加，2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[2]。隨著糖尿病患者的增多，DR的患病率、致盲率也逐年升高，嚴(yán)重影響著患者的視功能和生存質(zhì)量。

防治DR的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。《中國 2型糖尿病防治指南》要求，應(yīng)定期對患者進(jìn)行 DM 并發(fā)癥篩查。其早期發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥可以使患者得到及早診斷，及時治療，降低視力損傷，有效降低 DR 致盲率最[3]。但是，目前國內(nèi)多數(shù)DR患者并未接受過早期且定期的篩查，而是在出現(xiàn)了威脅視力的 DR才到醫(yī)院就診。一項(xiàng)研究顯示我國真正得到早期診斷的DR患者比例不到20%[4]。造成這種狀況的主要原因：大部分糖尿病患者和部分基層衛(wèi)生工作者缺乏DR疾病知識，缺少有經(jīng)驗(yàn)的防治人員，檢查儀器和設(shè)備不足等[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，可使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)DR篩查。本研究運(yùn)用遠(yuǎn)程篩查技術(shù)及信息化傳輸方法，整合本區(qū)域醫(yī)療資源，構(gòu)建省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)，開展糖尿病患者眼健康篩查，探討其應(yīng)用價(jià)值，以利于形成區(qū)域糖尿病眼病防治協(xié)作網(wǎng)。

1 資料與方法

1.1研究對象及遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)

面向各級合作機(jī)構(gòu)糖尿病患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往確診有糖尿病病史；②意識不清，不能配合患者排除。

以免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)，建立篩查-遠(yuǎn)程診斷-分級轉(zhuǎn)診-治療-社區(qū)隨訪-健康管理的模式。

操作流程：(1)由合作的各級衛(wèi)生單位工作人員對進(jìn)行檢查的糖尿病患者完成病史收集、雙眼視力檢查、眼底照相，接入四川和生視界醫(yī)藥技術(shù)有限公司開發(fā)的基于云平臺的DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)自動上傳。(2)遠(yuǎn)程系統(tǒng)自動判斷結(jié)果，再由讀片工作人員進(jìn)行審核，診斷、分級及提供處理建議；(3)各單位工作人員從DR平臺系統(tǒng)接收到閱片結(jié)果，將處理建議反饋給糖尿病患者，并將需要轉(zhuǎn)診的DR患者向上級轉(zhuǎn)診。2級及以上綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院在接收轉(zhuǎn)診患者并完成治療后，再通過平臺將治療康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

質(zhì)量控制：篩查前，對協(xié)作機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師及輔助檢查醫(yī)師進(jìn)行眼科檢查設(shè)備、云平臺系統(tǒng)使用方法的培訓(xùn)，統(tǒng)一眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DR診斷和分級標(biāo)準(zhǔn))，處理方案規(guī)范化等；加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

1.2閱片方法

由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺云服務(wù)器上傳每個患者1張以視盤為中心,1張以黃斑為中心的圖像，單張眼底像及外眼像的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[6-7]。采用和生視網(wǎng)膜量化分析系統(tǒng)(Healthsun Retinal Image Quantification Analysis，HIQA)半自動化定性閱片。

閱片結(jié)果包括閱片報(bào)告(對上傳的圖像進(jìn)行陽性改變及具有鑒別診斷價(jià)值陰性改變的描述)、閱片診斷(根據(jù)視力、病史、主訴、眼壓及眼底等圖像表現(xiàn)等作出的初步診斷)、閱片建議(對進(jìn)一步檢查、處理及治療提出的建議)三個部分。

本研究采用 2002 國際DR 嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:分為無 DR、輕度NPDR、中度 NPDR、重度 NPDR 和 PDR。

閱片處理意見：無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及輕度 NPDR 患者建議 1 年后隨診；中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者 6 個月隨診；屈光間質(zhì)嚴(yán)重不清的患者、重度 NPDR 及以上患者建議需要到上級醫(yī)院就診進(jìn)一步治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本次研究于2018年6月至2018 年12月納入23家各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者共5921例(男2546例，女3375例)，年齡58.74(28.70歲，其中DR患者1045例(男541例，女504例)，年齡64.92(49.76歲，DR患病率為17.6%。

2.2遠(yuǎn)程閱片診斷結(jié)果分析

5921例患者11842眼中，獲得清晰圖像11140眼(94.97%)，可分析眼底照片。其中1125只眼眼底無異常(10.09%)，具有DR改變者2055眼(18.45%)，輕度NPDR者325眼(2.92%)，中度NPDR者1596眼(14.32%)，重度NPDR者124眼(1.11%)，PDR者10眼(0.89%)；屈光介質(zhì)渾濁者2283只眼(20.49%)；動靜脈交叉壓跡者1336眼(11.99%)；眼底具有近視弧形斑改變5274只眼(47.34%)；其他眼病者310只眼(2.78%)。見表1，表2。

圖1 DR遠(yuǎn)程篩查流程示意圖

表1 不同眼底改變比例

表2 DR分期占總眼數(shù)比例

2.3不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者構(gòu)成比比較

將登記了信息的共1037名DR患者分組為縣區(qū)及以下醫(yī)療單位與大型綜合醫(yī)療單位進(jìn)行分析，DR患者存在在年齡、病程差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(為P<0.05)。見表3。

表3 不同機(jī)構(gòu)DR患者信息比較

3 討論

遠(yuǎn)程醫(yī)療將計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)以及多技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，是提升基層醫(yī)院診療水平的有效途徑之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)同樣適用于DR篩查，可有效避免致盲和勞動能力喪失，對降低公共服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者的疾病負(fù)擔(dān)具有重要的社會意義。

3.1國內(nèi)外DR遠(yuǎn)程篩查現(xiàn)狀

國外對DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的研究正日趨成熟，甚至在部分地區(qū)已經(jīng)常規(guī)開展，各國構(gòu)建的DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)略有差異。一些國家如美國、瑞典、冰島、英國等[9-10]，已建立并實(shí)施了全國性的遠(yuǎn)程篩查，英國 National Health System Diabetic Eye Screening Program(NDESP)是全世界范圍內(nèi)第一個政府級別的糖網(wǎng)篩查監(jiān)控項(xiàng)目[11]。美國建立了全國性和區(qū)域性的篩查系統(tǒng)，如TOSLIN VISION NETWORK(JVN)、EyePACS遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)Digiscope遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目等[12-14]，還將JVN用于印度DR遠(yuǎn)程篩查。法國Massin等進(jìn)行了區(qū)域DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的構(gòu)建[15]。加拿大由于地廣人稀，Boucher等的研究則將由移動DR篩查車定期在社區(qū)中流動獲取糖尿病患者眼底照片[16]。均認(rèn)為DR遠(yuǎn)程篩查是一種準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)且患者依從性高的篩查方法。

我國眼科醫(yī)療資源分布不均，從事眼底病專業(yè)醫(yī)師人數(shù)少且多分布在大醫(yī)院。不同程度的 DR可通過眼底彩照客觀記錄與遠(yuǎn)程傳送，基層單位眼底照相、閱片中心遠(yuǎn)程閱片的模式對于可改善 DR 的防控效率。我國目前也在部分地區(qū)進(jìn)行了糖網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。例如，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)[17]，上海市北新徑社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)[18]均在社區(qū)進(jìn)行了傳統(tǒng)檢查法與眼底照相法的對比研究，證實(shí)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)高效、便捷、隨訪率高，并進(jìn)行了成本分析比較，表明DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)更經(jīng)濟(jì)。我國不同地區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查患病率有差異，如遼寧撫順社區(qū)調(diào)查報(bào)告糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為43.4%[19]，上海浦東新區(qū)視網(wǎng)膜病變患病率為21.4%[20]。在我國基于社區(qū)的DR遠(yuǎn)程篩查目前均為區(qū)域性篩查，開展比較好的主要在北京、上海，西南地區(qū)尚未有本區(qū)域大規(guī)模覆蓋社區(qū)的DR遠(yuǎn)程篩查。

3.2結(jié)果分析

此次篩查中DR患者多為中老年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者年齡和病程差異大，可以看出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DR患者年齡較大，病程較長，與患者教育文化經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，縣鄉(xiāng)區(qū)的大部分居民對糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)知不足，疾病健康教育仍亟需普及。DR患病率17.6%，患病率低于既往一些研究所報(bào)道的25%～38%[21]，可能是地域性差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平的提高及生活方式改變等因素產(chǎn)生的差異。閱片結(jié)果顯示不同分期所占人數(shù)比例不一致，主要篩查診斷出的為中輕度非增生期，表明DR遠(yuǎn)程篩查可提高DR早期發(fā)現(xiàn)早期治療的比例，但同時也是此次研究中轉(zhuǎn)診率低的原因。多數(shù)研究都報(bào)道DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)能大大提高糖尿病患者參加定期DR篩查的依從性。在本次DR閱片篩查診斷中，接近1/2的患者存在屈光不正，同時1/10具有動脈硬化眼底改變，提示可能患有高血壓病，與張琪等人2016年關(guān)于遠(yuǎn)程眼科閱片篩查疾病譜報(bào)道一致。

實(shí)現(xiàn)疾病遠(yuǎn)程篩查，構(gòu)建大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的新型醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，是新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革努力的方向。我們創(chuàng)新性的構(gòu)建了省市縣區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心四位一體的DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)，通過完善的基于互聯(lián)網(wǎng)的云平臺，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)的眼影像分析診斷中心與2級及以上綜合醫(yī)院或眼科專科醫(yī)院聯(lián)系起來。覆蓋面廣，開發(fā)軟件半自動化讀片，提高閱片結(jié)果的客觀性，降低閱片中心眼科醫(yī)師的工作負(fù)荷。通過以上前期工作表明該DR防治遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)具有實(shí)用性，能滿足本區(qū)域內(nèi)DR患者篩查的需求。

3.3展望

本次研究不足樣本量尚小，隨診最長僅1年，我們需要繼續(xù)擴(kuò)大西南地區(qū)(特別是偏遠(yuǎn)地區(qū))的DR遠(yuǎn)程篩查工作，觀察患者的隨訪率及 DR 的進(jìn)展。其次閱片中僅使用系統(tǒng)進(jìn)行半自動化閱片，仍需人工閱片，易受個人經(jīng)驗(yàn)及其他主觀因素影響。自動化讀片是提升DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)效率的有效手段，未來方向是研發(fā)或引進(jìn)以期實(shí)現(xiàn)完全自動化的人工智能對 DR 的評估技術(shù)。另外常規(guī)以免散瞳眼底相機(jī)拍攝眼底彩色相片用于DR篩查，存在眼底照片由于瞳孔、屈光介質(zhì)原因成像不清晰等先天不足，且攝像范圍小，無法評估黃斑水腫。隨著美國SmartScope、韓國Portable Eye Examination Kit (PEEK)等系統(tǒng)[22-23]將眼底照相與智能手機(jī)相結(jié)合，未來圖像采集及分析設(shè)備將朝便攜化，智能化發(fā)展，可基于已有的技術(shù)，考慮開發(fā)同時融合有超廣角歐堡、OCT等功能的綜合攝像儀以及構(gòu)建一站式評估閱片系統(tǒng)平臺。

雖然我國關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查和管理中的作用目前仍有爭議，多項(xiàng)研究得出的結(jié)論并不一致。但DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)除了前期構(gòu)建費(fèi)用較高之外，具有準(zhǔn)確、便捷、采集端所需人員專業(yè)水平要求低、易于培訓(xùn)操作的特點(diǎn)，可廣泛推廣到我國大多數(shù)無專業(yè)眼底病?？漆t(yī)師的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們考慮把DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)整合入?yún)^(qū)域醫(yī)療聯(lián)體或?qū)？漆t(yī)聯(lián)體，形成區(qū)域DR防治協(xié)作網(wǎng)。未來希望我國有國家統(tǒng)一的篩查隨訪系統(tǒng)與區(qū)域DR防治協(xié)作網(wǎng)相對接， 信息互通，覆蓋全民，利于推進(jìn)我國DR防盲工作。