顧晶 王巍 周琦

心悸和不寐雖為兩個(gè)不同的病癥，但從病因病機(jī)分析，兩者卻有著內(nèi)在的一致性和相同性?！靶皵_心神”和“心神失養(yǎng)”是導(dǎo)致房顫和失眠的兩大病理機(jī)制。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，心悸患者的證候分布集中在“虛、瘀、痰”等方面[1，2]。痰瘀互結(jié)，郁而化熱，痰熱擾亂心神而不寐。心悸而致郁，因郁而不寐[3]。筆者用清心化痰法治療痰熱擾心型房顫伴失眠，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年6月30日北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的痰熱擾心型房顫伴失眠患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組加用黃連溫膽湯加減治療，對照組采用舒樂安定治療。觀察組：男27例，女23例；年齡 56～89歲，平均年齡(71.27±8.73)歲；病程1～12年，平均病程(8.11±3.89)年。對照組：男26例，女24例；年齡57～88歲，平均年齡(70.34±6.66)歲；病程2～13年，平均病程(8.17±4.83)年。2組患者性別比、年齡和病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)參照2014年ACC/AHA/HRS房顫治療指南，失眠依據(jù)2013年《中國精神科學(xué)會(huì)精神疾病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第五版(CMMD-5)診斷，心悸根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。不寐根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀、痰熱擾心證型；③年齡18～80歲；④經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)測評，得分>7分者；⑤簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因引起的失眠；②合并嚴(yán)重臟器疾病和精神病者；③妊娠或哺乳期女性；④過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑤酗酒和(或)精神活性藥物濫用和依賴者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：依據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018》和2014年ACC/AHA/HRS房顫指南進(jìn)行規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，藥物使用舒樂安定(北京益民藥業(yè))，每晚睡前口服 2 mg，持續(xù)治療2周。

1.3.2 觀察組：患者在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予黃連溫膽湯加減治療：黃連6 g、法半夏9 g、陳皮12 g、茯苓10 g、枳實(shí)12 g、竹茹10 g、丹皮10 g、郁金10 g、遠(yuǎn)志12 g、石菖蒲12 g、焦山楂10 g、瓜蔞20 g、膽南星3 g、酸棗仁30 g、生姜10 g、甘草6 g。顆粒劑，每天1劑，分2次服用。7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。對合并冠心病、高血壓病等給予必要的西藥治療。

1.4 療效評價(jià)

1.4.1 失眠療效判定：顯效：睡眠時(shí)間基本恢復(fù)正?；蛘咚哌_(dá)到6 h以上，可以進(jìn)入較深的睡眠，醒后精力充沛;有效：睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度較好，癥狀減輕;無效：治療后失眠癥狀無明顯改善或反而加重者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)癥候評分：依照《中藥新藥治療失眠的臨床指導(dǎo)原則》，中“氣虛血瘀、痰熱擾心證”診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：心悸，失眠多夢，頭暈，乏力，氣短，胸悶或胸痛，噯氣，痰多。舌象：舌暗紅或紅，苔黃膩。脈象：脈浮滑，或滑數(shù)或有結(jié)代。結(jié)合舌脈可辨為此癥?？偡?30 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀表現(xiàn)越明顯。

1.4.3 睡眠質(zhì)量評定：應(yīng)用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)進(jìn)行評定。 該量表用于評定最近1個(gè)月的睡眠狀態(tài)；由19個(gè)自評項(xiàng)目和5個(gè)他評項(xiàng)目，共24個(gè)項(xiàng)目組成，總分為0～21分，評分≥7分者具有睡眠障礙，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重，具體如下：0～5分:睡眠質(zhì)量很好；6～10分:睡眠質(zhì)量尚可；11～15分:睡眠質(zhì)量一般；16～21分:睡眠質(zhì)量很差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 對照組治療總有效率為70.0%，觀察組治療總有效率為76.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.469，P=0.176)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=50,例(%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 n=50,分,

2.3 2組患者PSQL評分比較 對照組睡眠質(zhì)量指數(shù)評分明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQL評分比較 n=50,分,

3 討論

房顫的危害在于其導(dǎo)致的多種嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)都是藥物治療難以擺脫的問題[4]。西醫(yī)治療失眠藥物廣泛應(yīng)用于臨床，長期服用不良反應(yīng)明顯，且存在潛在濫藥性、依賴性以及戒斷癥狀等問題[5]。失眠是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。失眠患者心血管病的發(fā)生率顯著增加。失眠可通過增加交感神經(jīng)活性、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌或代謝情況、損傷血管內(nèi)皮功能等方式，促進(jìn)房顫等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。近年來，失眠所致炎性反應(yīng)對房顫的影響也受到了廣泛重視[6,7]。由此可見，合并失眠的房顫患者，早期予以臨床干預(yù)、減少炎性因子的釋放，抑制心房纖維化、對防治房顫具有重要意義。

房顫屬中醫(yī)“心悸、怔忡”范疇，其基本病機(jī)有虛實(shí)兩方面，虛者為氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)所致；實(shí)者則多由痰熱、水飲、瘀血、氣血凝滯等實(shí)邪所致，虛實(shí)之間又多相互夾雜或轉(zhuǎn)化。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，多為情志所傷，飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等因素引起臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)、陽不入陰而發(fā)病?，F(xiàn)代社會(huì)競爭激烈，必然會(huì)影響心神。緊張焦慮，久而傷肝，肝氣郁結(jié)則化火，肝火伐土則脾胃傷；勞碌奔波，暴食狂飲，皆傷脾，脾失健運(yùn)而釀濕生痰，痰濕郁久可蘊(yùn)熱成火。因此，痰火互結(jié)，火熾痰郁，擾亂心神而不寐[8]。

研究顯示，中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)的治療方式，可有效的降低房顫、失眠的發(fā)生，亦或減少抗心律失常、鎮(zhèn)靜助眠藥物的用量，降低毒副作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。清·張秉成《成方便讀》曰：“痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀[10]。

黃連溫膽湯出自清·陸廷珍《六因條辨》，方中黃連可燥濕化痰，清心瀉火，半夏健脾和胃、燥濕化痰，竹茹清熱化痰，止嘔除煩，陳皮、枳實(shí)理氣化痰，茯苓理氣健脾，養(yǎng)血安神，生姜和胃，平衡半夏之毒，甘草調(diào)和諸藥，益脾和胃。在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上加石菖蒲、膽南星清熱化痰開竅，郁金行氣解郁、涼血安神，瓜蔞、膽南星清熱化痰，遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲醇提物的水溶液和菖蒲油對心臟有抑制作用[11]。黃連所含的小檗堿可顯著延長動(dòng)作電位時(shí)程(APD)及有效不應(yīng)期(ERP)，增加 ERP/APD 比值，從而起到抗心律失常的作用[12]。半夏同樣具有抗心律失常作用[13]。甘草中含有的甘草次酸鈉能對抗氯仿誘發(fā)小鼠室顫、對抗氯化鈣引起大鼠室性心律失常，也能對抗異丙腎上腺素的心率加速作用，并認(rèn)為其抗心律失常作用與抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和心臟 β 受體功能有關(guān)[14]。全方不寒不燥，理氣化痰和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁去則膽無邪擾，復(fù)其寧謐，諸癥自愈。本研究結(jié)果顯示，筆者用黃連溫膽湯加減治療痰熱擾心型房顫伴失眠取得了較好的療效。

綜上所述，對所選痰熱擾心型房顫伴失眠開展清心化痰法治療效果顯著，值得應(yīng)用。