李少林

隨著老齡化的到來(lái)、飲食結(jié)構(gòu)的變化、藥物的不良反應(yīng)等導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者日益增多，骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨折，椎體壓縮性骨折是常見(jiàn)的骨折部位，臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)的腰背疼痛，嚴(yán)重的活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重時(shí)骨折錯(cuò)位可以壓迫脊髓造成運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，甚至癱瘓。目前對(duì)于椎體骨折的治療方式主要分為兩種：非手術(shù)性治療和手術(shù)性治療。非手術(shù)性治療包括應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，限制活動(dòng)及臥床休息，支具以及物理治療。手術(shù)性治療包括開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。研究顯示，部分患者盡管經(jīng)過(guò)了非手術(shù)治療，疼痛仍可復(fù)發(fā)或者持續(xù)[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并且由于患者多為老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，給術(shù)者帶來(lái)很大的難度。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)采用微創(chuàng)技術(shù)治療降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少了對(duì)患者損傷，逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用。但是，PVP術(shù)后骨水泥滲漏并發(fā)癥較多，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)技術(shù)是在PVP技術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)，減少了PVP并發(fā)癥[2]。筆者采用PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法對(duì)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折效果明顯，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月我院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折107例患者，按照患者意愿行PKP手術(shù)者58例，隨訪1年，失訪4例(隨訪率93.1%)，得到1年隨訪者54例為觀察組；按照患者意愿行PVP手術(shù)者49例，隨訪1年，失訪4例(隨訪率91.8%)，得到1年隨訪者45例為對(duì)照組。所有治療均征得患者同意，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組性別比、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為由于骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨折；②均為新鮮骨折；③均有完整的影像學(xué)資料；④術(shù)前有明顯胸腰部疼痛癥狀；⑤堅(jiān)持醫(yī)囑抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并可以引起骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)分泌疾??；③合并骨代謝疾??；④合并有心、肝、腎功能障礙者；⑤合并精神性疾?。虎抟缽男圆?，無(wú)法配合治療者。

1.3 手術(shù)方法 2組患者均采用微創(chuàng)手術(shù)治療，椎體單側(cè)穿刺入路,對(duì)照組患者采用PVP技術(shù):首先采用C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行透視，從而確定受傷椎體的位置,明確定位穿刺點(diǎn),通過(guò)C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)沿椎弓根外上緣進(jìn)行穿刺,確定針尖到達(dá)椎弓根中線時(shí)，進(jìn)行C 型臂 X 線機(jī)側(cè)位透視，將穿刺針繼續(xù)鉆入直至椎體后壁。再次進(jìn)行C 型臂 X 線機(jī)正位透視，見(jiàn)到穿刺針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)時(shí),將穿刺針繼續(xù)鉆入至椎體前中的1/3處,在此處進(jìn)行擴(kuò)孔,將事先配置好的骨水泥填入孔內(nèi)。觀察組患者采用PKP技術(shù):其中手術(shù)入路與上述PVP完全相同,僅僅是在擴(kuò)孔后,將球囊植入孔內(nèi)并進(jìn)行加壓擴(kuò)張,待骨折部位基本復(fù)位后,再將事先配置好的骨水泥注入。2組患者手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察骨水泥是否滲漏。

1.4 抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法 術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法，碳酸鈣D3(吉林萬(wàn)通藥業(yè)有限公司)，用量為600 mg/d，1次/d；骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司)，用量為0.25 μg/次，1次/d；降鈣素(廣東星昊藥業(yè)有限公司)，用量為50 U/次，1次/d。3個(gè)月為1個(gè)療程，直至4個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)價(jià) 均在1年隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià):(1)36項(xiàng)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[3,4]：包括8個(gè)方面，生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、 精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)；(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)：椎體前柱高度(AH)、后柱高度(PH)及脊柱后凸 Cobb 角。同時(shí)進(jìn)行骨折椎體相鄰的正常椎體PH的測(cè)量，通過(guò)計(jì)算得出骨折椎體前柱和后柱的椎體高度指數(shù);(3)疼痛和椎體功能評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)價(jià)(VAS 評(píng)分,0～10分,分值越高,疼痛越劇烈),椎體功能采用椎體功能障礙指數(shù)(ODI評(píng)分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重)評(píng)價(jià)[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者健康狀況比較 健康狀況的RP、BP、GH、VT方面，觀察組積分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PF、SF、RE、MH方面，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者健康狀況比較 分,

2.2 2組患者椎體前柱和后柱的椎體高度指數(shù)、脊柱后凸 Cobb 角比較 2組患者治療后椎體前柱的高度均有明顯升高(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組治療后椎體前柱的高度升高更明顯(P<0.05)。觀察組患者治療后椎體后柱的高度有明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組治療后椎體后柱的高度升高更明顯(P<0.05)；2組患者治療后脊柱后凸Cobb角均有明顯降低(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組脊柱后凸 Cobb 角降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別AH指數(shù)(%)治療前治療后t值P值PH指數(shù)(%)治療前治療后t值P值Cobb角(°)治療前治療后t值P值對(duì)照組(n=45)50.14±9.6268.16±8.664.163<0.0581.52±10.2684.32±8.631.634>0.0518.24±5.7112.61±3.662.991<0.05觀察組(n=54)51.28±8.9781.28±7.929.772<0.0580.19±8.6488.91±7.122.993<0.0518.14±5.427.65±2.065.709<0.05t值0.6083.5620.7152.1630.5013.168P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較 2組治療后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別VAS評(píng)分(分)治療前治療后t值P值ODI指數(shù)(%)治療前治療后t值P值對(duì)照組(n=45)6.52±1.133.77±1.014.713<0.0561.53±7.5127.16±6.155.391<0.05觀察組(n=54)6.61±1.062.63±1.037.925<0.0560.79±7.1618.41±4.698.926<0.05t值0.7532.9460.6183.016P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討論

研究表明，目前我國(guó)已有9 000萬(wàn)的骨質(zhì)疏松患者，患病率高達(dá)5.6%，而椎體壓縮性骨折是一種由于骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥，其臨床癥狀為持續(xù)、劇烈的疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀，甚至出現(xiàn)癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。椎體壓縮性骨折分為保守治療和開(kāi)放性手術(shù)治療，保守治療主要包括臥床休息、佩戴支具、理療、鎮(zhèn)痛等方法。但是，保守治療無(wú)法保證椎體穩(wěn)定性的維持，椎體的生理硬度無(wú)法恢復(fù)；并且由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期臥床，無(wú)法活動(dòng)，容易并發(fā)墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等，骨質(zhì)疏松多發(fā)生于老年患者，心肺功能較差，肺炎的并發(fā)癥更容易加重心肺負(fù)擔(dān)，而且害怕給患者家屬帶來(lái)負(fù)擔(dān)，患者容易誘發(fā)心理功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]；另外，保守治療無(wú)法及時(shí)止痛，鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期服用也帶來(lái)許多不良反應(yīng)[8]。開(kāi)放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并且由于患者多為老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，給術(shù)者帶來(lái)很大的難度。近些年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，也同樣給骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者帶來(lái)了福音，目前微創(chuàng)手術(shù)主要分為PVP和PKP，二者通過(guò)技術(shù)將骨水泥注入可破壞神經(jīng)末梢，有效緩解疼痛，另外骨水泥的硬度可以幫助骨折固定和恢復(fù)椎體強(qiáng)度[9]。PVP手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但是相對(duì)于PKP而言，PVP沒(méi)有采用球囊，手術(shù)過(guò)程中容易導(dǎo)致骨水泥滲出[10]。但是，PKP 術(shù)后也常會(huì)發(fā)生傷椎高度的丟失以及鄰近椎體的骨折，原因是椎體成形術(shù)后，原傷椎的強(qiáng)度增大，對(duì)上下椎體的應(yīng)力性增強(qiáng)，使鄰近椎體的骨折發(fā)生率增高[11，12]。所以，在確保手術(shù)安全性及有效性的同時(shí)，減少鄰近椎體骨折的發(fā)生率值得我們重視。兩種手術(shù)后都必須采用抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療才能減少并發(fā)癥、提高療效。研究表明，不規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松性藥物可能造成骨水泥向椎間隙的滲漏[13]。筆者采用規(guī)范的三聯(lián)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，碳酸鈣可以為機(jī)體提供骨礦物質(zhì)，增加骨強(qiáng)度，是骨質(zhì)疏松手術(shù)后最基本的治療方法[14]；骨化三醇屬于活性維生素D3，可以增加胃腸道吸收鈣的能力，并且抑制了機(jī)體內(nèi)降鈣素的釋放，減少骨量的丟失[15]；鮭魚(yú)降鈣素活性可以達(dá)到人體降鈣素活性的20～40倍，進(jìn)入機(jī)體后增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的含量，通過(guò)第二信使通道進(jìn)入細(xì)胞核降低破骨細(xì)胞的數(shù)目及其活性，從而抑制骨吸收，進(jìn)一步減少骨質(zhì)流失，并且還可以促進(jìn)骨攝取鈣的能力，增加骨的生成，提高骨密度和硬度[16]。

本研究顯示，2組患者治療后椎體前柱的高度均有明顯升高(P<0.05)，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后椎體前柱的高度升高更明顯(P<0.05)。觀察組患者治療后椎體后柱的高度有明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化(P>0.05，)并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后椎體后柱的高度升高更明顯(P<0.05)；2組患者治療后脊柱后凸 Cobb 角均有明顯降低(P<0.05)，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后脊柱后凸 Cobb 角降低更明顯(P<0.05)。觀察組患者椎體高度壓縮率和Cobb 角優(yōu)于對(duì)照組,主要原因是骨水泥注入的方式和注入量,觀察組球囊擴(kuò)張有利于松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松骨折的加固,而且骨水泥注入量較大,具有更強(qiáng)大的支撐作用,可以更有利于維持脊柱很好的形態(tài)[17],PKP 通過(guò)擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，減小骨水泥注塑時(shí)的壓力，具有較高安全性，可避免骨水泥相關(guān)并發(fā)癥[18],因此復(fù)位效果更佳。并且顯示，在健康狀況的RP、BP、GH、VT方面，觀察組積分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；在PF、SF、RE、MH方面，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有明顯降低(P<0.05)，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)降低更明顯(P<0.05)。因此，PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法可以更有效改善椎體功能，提高生活質(zhì)量。

但是，對(duì)于椎體壓縮程度<75%的壓縮性骨折，PKP手術(shù)較適合，椎體壓縮性程度≥75%的患者，PKP手術(shù)容易導(dǎo)致穿刺困難[19,20]。