張新計 閆山英 張曉飛 李海婷

疼痛是骨科手術后常見的嚴重癥狀之一，而老年患者由于合并基礎疾病且對疼痛的耐受性比較差，術后劇烈疼痛導致機體出現(xiàn)過度的炎性應激反應，不僅影響手術效果和患者的術后康復，而且心腦血管疾病的發(fā)生率也隨之增加[1,2]。另外，老年人由于腦功能進行性減退，麻醉容易導致術后腦氧代謝異常及認知功能障礙[3,4]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是提高手術療效及促進患者術后恢復的關鍵。本研究探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉對老年骨科患者術后應激反應、腦氧代謝及認知功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第二醫(yī)院和張家口市第五醫(yī)院接受骨科手術治療的老年患者76例，其中男36例，女40例；年齡62～76歲，平均(66.68±7.22)歲；體重指數(shù)(BMI)19.23～27.86 kg/m2，平均(25.01±3.14)kg/m2。患者隨機分為對照組和試驗組，每組38例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①存在手術指征；②年齡>60歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①服用過其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者；②近期存在嚴重感染者；③重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；④利多卡因過敏者；⑤妊娠或哺乳期女性患者；⑥依從性差者。

1.3 治療方法 對照組采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉起效后行手術治療。試驗組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價患者術后6 h、24 h、48 h 疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 補救鎮(zhèn)痛率：比較2組補救鎮(zhèn)痛情況。

1.4.3 血清學指標:采集患者術前、術后1 d靜脈血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定疼痛介質[5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)]、應激激素[白介素6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)]及S100鈣結合蛋白(S100β)、神經元特異性烯醇酶(NSE)水平。

1.4.4 腦氧代謝指標:采集患者術前、術后1 d頸內靜脈血5 ml，測定頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(AVDO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4.5 認知功能:采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估2組術前、術后1 d、3 d、5 d認知功能，滿分為30分，分值越高表示認知功能越好。比較2組認知功能障礙(POCD)發(fā)生情況。POCD診斷標準：術后至少2個時間點MMSE評分較術前降低>2分。

2 結果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 試驗組術后6 h、24 h、48 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 n=38,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組補救鎮(zhèn)痛率比較 對照組、試驗組補救鎮(zhèn)痛率分別為21.05%(8/38)、2.63%(1/38)，試驗組補救鎮(zhèn)痛率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組疼痛介質比較 2組術前5-HT、PGE2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1 d 5-HT、PGE2均顯著高于術前(P<0.05)，且試驗組5-HT、PGE2低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別5-HTPGE2對照組 術前183.66±20.58128.72±14.44 術后1 d386.41±45.75*342.25±40.11*試驗組 術前190.12±22.84131.98±16.70 術后1 d278.33±35.51*#222.89±26.35*#

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.4 2組應激激素比較 2組術前IL-6、CRP、Cor比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1 d IL-6、CRP、Cor均顯著高于術前(P<0.05)，且試驗組IL-6、CRP、Cor低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別IL-6(pg/ml)CRP(pg/ml)Cor(mg/ml)對照組 術前83.67±8.2510.46±1.12135.68±9.78 術后1 d199.43±13.77*58.25±4.87*256.77±18.09*試驗組 術前82.35±9.039.89±0.985133.56±10.26 術后1 d130.21±10.53*#29.30±2.57*#192.23±13.43*#

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.5 2組S100β、NSE比較 2組術前S100β、NSE比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1 d S100β、NSE均顯著高于術前(P<0.05)，且試驗組S100β、NSE低于對照組(P<0.05)。見表4。

組別S100β(pg/ml)NSE(ng/ml)對照組 術前76.83±8.362.59±0.34 術后1 d147.52±10.67*5.77±0.72*試驗組 術前75.94±8.282.64±0.36 術后1 d112.73±9.50*#3.68±0.53*#

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.6 2組腦氧代謝指標比較 2組術前SjvO2、AVDO2、CERO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1 d SjvO2高于術前，AVDO2、CERO2均顯著低于術前(P<0.05)，且試驗組SjvO2高于對照組，AVDO2、CERO2低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.7 2組MMSE評分比較 2組術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1 d、3 d MMSE評分均顯著低于術前(P<0.05)，且試驗組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

組別SjvO2AVDO2CERO2對照組 術前53.78±6.1166.63±6.3243.35±4.56 術后1 d60.32±8.08*59.15±5.67*37.47±4.07*試驗組 術前54.26±5.7865.89±6.9642.86±4.39 術后1 d69.77±9.40*#50.77±5.35*#30.51±4.12*#

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

表6 2組MMSE評分比較 n=38,分,

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.8 2組POCD發(fā)生率比較 對照組、試驗組POCD發(fā)生率分別為26.32%(10/38)、5.26%(2/38)，試驗組POCD發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來隨著人口老齡化的加劇，骨折等疾病發(fā)生率呈遞增趨勢[5]。老年骨折患者大多需要接受手術治療，然而骨折本身及手術創(chuàng)傷刺激組織釋放大量炎性因子和疼痛介質，作用于中樞或外周痛覺感受器后引起痛覺過敏和痛閾降低，不僅給患者帶來生理和心理上的痛苦，也導致下肢靜脈血栓形成、心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率增加，對患者術后恢復造成嚴重影響[6,7]。因此，術中及術后采取有效的鎮(zhèn)痛措施對于促進老年骨科患者術后康復具有積極意義[8,9]。

老年患者大多合并基礎疾病及服用一種或多種藥物，可能對麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用及鎮(zhèn)痛效果造成不同程度的影響。多模式鎮(zhèn)痛是近年來新興起的一種鎮(zhèn)痛理念，即利用不同給藥方式和作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物以達到聯(lián)合鎮(zhèn)痛的目的。相比單一鎮(zhèn)痛模式，多模式鎮(zhèn)痛具有以下特點：多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同和互補作用，從而增強鎮(zhèn)痛效果；多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用減少了單一用藥劑量，避免鎮(zhèn)痛藥物使用不當導致的不良反應發(fā)生[10,11]。

本研究結果顯示，試驗組術后6 h、24 h、48 h VAS評分、補救鎮(zhèn)痛率顯著低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案能夠有效減輕術后疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛方案。骨折或手術創(chuàng)傷刺激組織合成并釋放5-HT，后者是介導痛覺信號傳遞的關鍵神經遞質，從而導致疼痛產生和痛覺過敏。PGE2是一種具有多種生物活性的細胞因子，能夠增強毛細血管通透性，誘發(fā)炎性反應及促進疼痛介質釋放等作用[12]。此外，疼痛作為應激源，能夠激活機體應激反應并分泌IL-6、CRP、Cor等應激激素，使疼痛加劇[13]。本研究通過分析疼痛介質和應激激素水平可知，2組術后1 d 5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor均顯著高于術前(P<0.05)，且試驗組5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor低于對照組(P<0.05)。說明老年骨科患者術后疼痛介質、應激激素釋放增多，導致疼痛產生，而氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉能夠顯著減輕術后疼痛。

有研究發(fā)現(xiàn)，術后疼痛也容易造成腦供血不足及腦氧代謝率增加，從而加大POCD發(fā)生風險[14]。SjvO2是反映腦組織供養(yǎng)狀態(tài)的直接指標，正常情況下SjvO2在50%～75%，SjvO2<50%提示腦供養(yǎng)不足[15]。AVDO2、CERO2是反映腦組織供養(yǎng)狀態(tài)的間接指標，二者降低提示腦組織供養(yǎng)充足，耗氧量降低[16]。S100β、NSE分別是神經膠質細胞和神經元損傷的標志性蛋白，當外傷、手術應激等誘因導致腦功能損傷后，血腦屏障通透性增加，導致短時間內S100β、NSE進入血液和腦脊液，可作為評估腦功能損傷嚴重程度的敏感指標[17]。MMSE量表是評估老年患者認知功能的常用方法，具有較高的敏感性和特異性。本研究結果顯示，2組術后SjvO2、S100β、NSE均顯著高于術前，AVDO2、CERO2、MMSE評分均顯著低于術前(P<0.05)，且試驗組AVDO2、CERO2、S100β、NSE低于對照組，SjvO2、MMSE評分高于對照組(P<0.05)；另外，試驗組術后POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案能夠顯著改善老年骨科患者術后認知功能，降低POCD發(fā)生率。

綜上所述，老年骨科患者術中應用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛效果良好，能夠有效減輕術后疼痛和應激反應，改善腦氧代謝和認知功能，值得臨床推廣應用。