李旭 李石倫 李升 李智勇 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國輝 齊向北

髕骨骨折在西方國家的發(fā)病率為2.0%～2.5%[1]，對我國骨折患者進行流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國髕骨骨折發(fā)生率占全身骨折的2.63%[2]。髕骨骨折多累及關節(jié)面，需要恰當?shù)奶幚矸绞揭员ＷC膝關節(jié)的正常功能[3]。一般認為，髕骨骨折塊分離>3 mm，關節(jié)面移位>2 mm的患者，保守治療效果有限，需要手術治療。嚴重暴力直接作用于髕骨，常導致髕骨粉碎性骨折，對于粉碎性髕骨骨折，常見的治療方法包括切開復位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)、髕骨部分切除術(partial patellectomy,PP)和髕骨全切術(complete patellectomy,CP)等；通過手術，可以達到復位移位的骨折塊、保證髕骨關節(jié)面的平整、重建股四頭肌伸膝裝置以及恢復髕股關節(jié)解剖結構等功效。目前，臨床上對于粉碎性髕骨骨折最適合的手術方式尚無定論。ORIF常見的并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失敗、內(nèi)固定刺激引起不適、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬及骨折不愈合等[4-9]；當術中無法實現(xiàn)髕骨解剖復位，可能導致術后髕股關節(jié)面不平整時，常選用PP進行治療[10,11]；對更為嚴重的粉碎性髕骨骨折，如果術中發(fā)現(xiàn)復位實在困難，或者髕骨粉碎嚴重沒有較大骨塊可以保留的，可行CP手術治療[12,13]。本文通過回顧性分析1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，對其進行長期隨訪，比較PP和CP兩種不同的手術方式對髕骨粉碎性骨折的遠期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，男34例，女7例；年齡21～83歲，平均年齡(51.20±16.42)歲；左側25例，右側16例；車禍損傷21例，摔傷20例；均為急性損傷的新鮮骨折病例。髕骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者均為C型粉碎骨折?；颊吒鶕?jù)不同的手術方法，分為PP組21例和CP組20例。2組患者性別比、年齡、隨訪時間以及高能量損傷差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單側髕骨粉碎性骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時間≥15年；④采用PP或者CP手術治療的患者。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位骨折或者損傷者；②既往有嚴重內(nèi)科疾病史，如冠心病、腦梗死等；③年齡<18歲；④失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 PP組：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開皮膚、皮下組織，向上牽開皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。如果術中通過判斷骨折情況，術者確定患者無法通過ORIF使髕骨解剖復位，選用PP術式通過切除髕骨下極等碎裂的骨片，復位主要骨塊或直接將髕韌帶縫合固定于近端骨塊。清理關節(jié)腔內(nèi)碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗后縫合傷口。

1.3.2 CP組：如果術中通過判斷患者骨折情況，確定患者髕骨骨折碎塊無法保留，則通過CP術式銳性分離所有最后粉碎的髕骨骨折塊，同時盡可能保留骨膜、淺筋膜及其他附著在髕骨和膝關節(jié)周圍的軟組織。縫合撕裂的股四頭肌，將其與髕韌帶橫行重疊縫合，后縫合關節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗后逐層縫合傷口。

1.3.3 術后：患者接受支具固定患肢于伸直位，床上進行抬腿和下肢肌肉等長收縮鍛煉，鼓勵患者術后早期患肢無負重下地活動。10～14 d待傷口愈合之后，患者開始進行患肢膝關節(jié)活動練習，由30°開始，每周增加15°直到恢復正常膝關節(jié)活動度。術后6～8周，待隨訪時影像學檢查和臨床評估確認骨折愈合后，患者可以患肢完全負重下地活動。

1.4 評估方法 每次隨訪時，拍攝患肢正側位X線評估患者骨折愈合情況，指導下一步康復計劃；隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關節(jié)炎的進展情況。對患者進行AKS(the american knee society,AKS)、Bostman評分、Lysholm評分和膝關節(jié)功能評分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺模擬評分法，評價患者術后功能和疼痛情況；測量患者雙腿伸直位時髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側股四頭肌肌力情況。

1.4.1 骨關節(jié)炎的評價標準采用國際通用的K-L評分(Kellgren-Lawrence Classification)，根據(jù)膝關節(jié)X線的表現(xiàn)，從輕到重分為：0級(正常的膝關節(jié))、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級(最嚴重程度的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)。① 0級：膝關節(jié)X線片上完全正常。沒有骨性關節(jié)炎的表現(xiàn)。沒有關節(jié)間隙的狹窄。沒有反應性的骨變化。② 1級：有可疑的膝關節(jié)關節(jié)間隙狹窄現(xiàn)象(關節(jié)間隙狹窄意味著軟骨磨損)。有可能出現(xiàn)骨贅(膝關節(jié)邊緣出現(xiàn)骨性凸起)，但較輕微。這會導致膝關節(jié)伸屈活動范圍受限，也可能會導致膝關節(jié)疼痛。③ 2級：在站立位膝關節(jié)X線片上明確出現(xiàn)小的骨贅及可能的關節(jié)間隙狹窄。站立位膝關節(jié)X線片是指患者站著拍膝關節(jié)的X線片，而不是躺著拍膝關節(jié)的X線片。躺著拍的膝關節(jié)X線片是非負重位的X線片。站著拍的膝關節(jié)X線片叫負重位膝關節(jié)X線片。④ 3級：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎Kellgren-Lawrence Ⅲ級的特點是具有大量中等程度的骨贅，明確的關節(jié)間隙狹窄，有些軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域)，并可能出現(xiàn)膝關節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。⑤ 4級：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎Kellgren-Lawrence Ⅳ級的特點是出現(xiàn)大量大的骨贅，嚴重的關節(jié)間隙狹窄，明顯的軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域)，并出現(xiàn)明顯的膝關節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。本研究將0級、1級、2級定義為輕度骨關節(jié)炎，3級、4級定義為重度骨關節(jié)炎。

1.4.2 AKS評分可分為膝評分和功能評分兩大部分，各100分，總分200分。膝評分又分為疼痛、活動度和穩(wěn)定性評分；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。

1.4.3 Bostman評分：Bostman評分共分8項，總分30分，用于評估膝關節(jié)損傷后的活動和功能。

1.4.4 Lysholm評分：Lysholm評分由8項問題組成，滿分100分，包含膝關節(jié)客觀指標以及活動評分兩大類。

1.4.5 視覺模擬評分法(VAS)是將疼痛程度用0～10表示，0代表無痛，10代表最痛，根據(jù)患者自身對疼痛的感受，在11個數(shù)字中挑選出最能代表其疼痛感覺的數(shù)字。0～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止疼藥物鎮(zhèn)痛；7～10分：較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)數(shù)據(jù)2組間比較采用t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者大腿周徑比較 2組患者髕骨上緣近端10 cm處平均周徑差異無統(tǒng)計學意義(t=0.002，P=0.998)；2組髕骨上緣近端20 cm處周徑差異無統(tǒng)計學意義(t=1.005，P=0.321)。見表2。

2.2 2組AKS評分、Bostman評分以及Lysholm評分比較 2組AKS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.881，P=0.384)；2組Bostman評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.038，P=0.970)；2組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.764，P=0.449)。見表3。

組別距髕骨上緣10 cm20 cmPP組(n=21)42.95±3.5858.14±2.39CP組(n=20)42.95±3.1859.05±3.33t值0.0021.005P值0.9980.321

表3 2組功能評分比較 分,

2.3 2組患者關節(jié)炎分級構成和VAS評分比較 PP組重度骨關節(jié)炎5例，輕度16例；CP組重度7例，輕度13例，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.104，P=0.747)。2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.069，P=0.945)。見表4。

表4 2組末次隨訪膝關節(jié)炎嚴重程度和VAS比較

2.4 典型病例

2.4.1 PP組典型病例，患者，男，37歲，因車禍傷致左髕骨粉碎性骨折，術中根據(jù)情況，選擇進行髕骨部分切除術，并使用帶線鉚釘固定縫合髕股韌帶。術后18年隨訪可見平臺間隙變窄，出現(xiàn)骨關節(jié)炎。見圖1。

圖1 PP組左側髕骨粉碎性骨折術前X線(a)；PP術后18年隨訪時X線片(b)

2.4.2 CP組典型病例，患者，女，46歲，因高處墜落致左側髕骨粉碎性骨折，術中選擇髕骨全切。術后24年隨訪可見脛骨內(nèi)側平臺明顯硬化，關節(jié)間隙變窄。見圖2。

圖2 CP組左側髕骨粉碎性骨折術前X線(a)；CP術后24年隨訪時X線片(b)

3 討論

髕骨位于膝關節(jié)上部，位置淺表，缺乏軟組織保護，在直接撞擊和摔傷時，常易發(fā)生髕骨骨折。

目前關于手術治療髕骨骨折的臨床療效和功能恢復研究并未得出統(tǒng)一的結果。Brooke[14]報道了30例髕骨切除術治療髕骨骨折的患者，術后效果均滿意，基于此他還提出了“髕骨無用論”，認為切除髕骨可使膝關節(jié)“活動更快更有力”，還有一些其他文獻也支持上述觀點[15-18]。隨著醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展，骨科復位和固定技術有了長足的進步，很多學者逐漸開始認為髕骨切除術治療髕骨骨折患者滿意率較低、術后膝關節(jié)功能較差[19,20]，同時也認識到了髕骨對于膝關節(jié)穩(wěn)定和維持膝關節(jié)正?；顒庸δ艿淖饔?。但是上述研究并不針對髕骨粉碎性骨折，遇到難以復位和固定的粉碎性髕骨骨折，有時候部分切除甚至全部切除也是合理的備選方案之一[21]。目前對于髕骨粉碎性骨折的治療方法目前尚存爭議。本文通過進行PP和CP兩種術式的長期隨訪，旨在對比兩種術式治療髕骨骨折患者的遠期療效。

本研究通過測量髕上大腿周徑來反映患者術后股四頭肌的力量，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，PP和CP術后2組患者大腿周徑?jīng)]有顯著差異，說明2種術式對于股四頭肌肌力的影響差別較小。經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術方法治療髕骨粉碎性骨折術后的遠期療效整體欠佳，雖沒有顯著差異，但2組患者術后AKS評分均偏低?？紤]到2組患者的基本資料無顯著差異，可見無論全部或者部分切除髕骨，術后很長一段時間都會對膝關節(jié)功能產(chǎn)生一定的負面影響。Bostman評分顯示，2組全部患者均為優(yōu)良(≥20分)，且組間不存在顯著差異；Lysholm評分顯示，PP組患者評分稍高于CP組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PP組三項運動功能評分的平均值均高于CP組，可見相對于髕骨全部切除，手術中盡可能地保留髕骨對患者的遠期預后有一定的幫助，但是該結論并沒有統(tǒng)計學的支持。

2組患者末次隨訪X線片所示膝關節(jié)炎程度無顯著差異，但應該注意的是，本研究患者年齡跨度過大(21～83歲)，很多重度骨關節(jié)炎可能是由中老年患者自身的膝關節(jié)退變導致，不能直接證明粉碎性髕骨骨折的手術療效，2組對比結果只能從側面反映兩種術式在遠期隨訪對比中無統(tǒng)計學差異。2組患者末次隨訪VAS值不存在顯著差異，反映出髕骨切除術后患者的遠期疼痛并不顯著；可能與在切除髕骨之后并沒有加入內(nèi)固定物，自身組織之間長時間協(xié)調(diào)適應，患肢疼痛耐受有所提高有關。

綜上所述，PP和CP兩種術式對髕骨粉碎性骨折的遠期療效不存在顯著差異；兩種方法治療髕骨粉碎性骨折，患者遠期術后功能評分較低。在臨床實踐中，可根據(jù)患者實際的損傷狀況，在術中靈活選擇兩種術式治療髕骨粉碎性骨折；對于嚴重的粉碎性骨折，在很難保留骨塊進行內(nèi)固定或者部分切除時，髕骨全切也不失為一個好的選擇；同時希望能夠發(fā)現(xiàn)更好的治療方案，改善髕骨粉碎性骨折的長期預后。