凡麗華 劉征 周艷 王靖云 張麗君

膿毒癥屬于感染性全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，是常見危重急癥之一，盡管現(xiàn)階段臨床監(jiān)護(hù)措施及診療技術(shù)較為完善，但該疾病病死率仍居高不下，其中嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要病因[1，2]。早期確診并及時(shí)給予有效治療是減少膿毒癥患者死亡的重要手段。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是臨床診斷細(xì)菌性感染疾病的敏感指標(biāo)之一，其血漿濃度和炎癥活性程度呈正相關(guān)[3]。巨噬細(xì)胞移動抑制因子(migration inhibitory factor，MIF)在炎性因子產(chǎn)生及釋放中的調(diào)節(jié)作用顯著，所以在炎癥影響下，血漿MIF濃度也有不同程度的升高現(xiàn)象，因此在膿毒癥診治過程中血漿PCT、MIF濃度具有重要檢測意義[4]。本文選取80例膿毒癥患者與25例健康人群作為研究對象，分析PCT及MIF水平在膿毒癥患者診斷、分級與預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月我院收治的221例膿毒癥患者為觀察組，另選取同期常規(guī)體檢的107例健康人群為對照組。觀察組：男131例，女90例；年齡18～80歲，平均年齡(59.82±3.14)歲。對照組：男54例，女53例；年齡18～78歲，平均年齡(59.18±3.16)歲。其中觀察組221例患者按照其疾病程度其分為膿毒癥組(52例)，嚴(yán)重膿毒癥組(123例)及膿毒癥休克組(46例)。膿毒癥組：男29例，女23例；年齡18～79歲，平均年齡(59.37±3.14)歲；嚴(yán)重膿毒癥組：男70例，女53例；年齡19～79歲，平均年齡(59.45±3.11)歲；膿毒癥休克組：男32例，女18例；年齡20～78歲，平均年齡(59.67±3.12)歲。并根據(jù)患者預(yù)后將221例膿毒癥患者分為生存組(102例)和死亡組(119例)。生存組：男58例，女54例；年齡19～78歲，平均年齡(59.71±3.12)歲；死亡組：男63例，女56例；年齡20～78歲，平均年齡(59.37±3.18)歲。各組研究對象的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組均在確診24 h內(nèi)標(biāo)本采集，對照組體檢當(dāng)天標(biāo)本采集。采用EDTA抗凝管對患者外周靜脈血，血液樣本低速離心，分離血清后保存于-80℃環(huán)境下。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析(ECLIA)對患者血清PCT濃度進(jìn)行檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)對患者M(jìn)IF濃度進(jìn)行測定。ECLIA法試劑盒由德國Brahms公司提供，ELISA法試劑盒由美國R&D公司提供。

1.3 PCT及MIF水平不同分層方法 根據(jù)血清中PCT及MIF的最佳診斷臨界值，將血清中PCT濃度>1.600 ng/ml時(shí)為PCT(+)組、<1.600 ng/ml時(shí)為PCT(-)組；當(dāng)血清中MIF濃度水平>39.5 ng/ml時(shí)為MIF(+)組、<39.5 ng/ml時(shí)為MIF(-)組。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者基本資料情況 記錄患者30 d的生存情況，其中死亡119例(53.8%)，生存102例(46.2%)。其中膿毒癥休克組占死亡人數(shù)比例最高，為69.6%，且膿毒癥患者不同疾病危重程度與患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒癥患者基本資料情況 例(%)

2.2 膿毒癥患者血清中PCT和MIF的診斷價(jià)值

2.2.1 膿毒癥患者與健康人群血清PCT和MIF水平比較 觀察組血清PCT水平、MIF水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別PCTMIF觀察組(n=221)4.686±0.09750.68±1.940對照組(n=107)1.386±0.25328.96±1.222t值14.827.446P值<0.0001<0.0001

2.2.2 血清中PCT和MIF的ROC曲線：PCT預(yù)測膿毒癥診斷的曲線下面積(AUC)為0.870(P<0.001)。PCT的最佳診斷臨界值為1.600 ng/ml，其中診斷敏感度為96.4%，診斷特異性為82.2%。MIF預(yù)測膿毒癥診斷的曲線下面積(AUC)為0.865(P<0.01)。MIF的最佳診斷臨界點(diǎn)為39.5 ng/ml，其中診斷敏感度為89.1%，診斷特異性為79.4%。但當(dāng)二者聯(lián)合診斷膿毒癥時(shí)。ROC曲線下面積約為0.951，診斷敏感度為92.3%，診斷特異性為90.7%。見圖1。

圖1 PCT和MIF對膿毒癥患者的診斷ROC曲線

2.3 血清中PCT和MIF水平與膿毒癥患者疾病危重分層的相關(guān)性分析

2.3.1 膿毒癥不同分層患者血清PCT和MIF水平比較：嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組PCT水平高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組MIF水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3.2 血清中PCT和MIF水平分級和不同膿毒癥疾病分層的相關(guān)性分析:PCT及MIF不同水平分級與膿毒癥患者的不同分層顯著相關(guān)(P<0.01)。PCT及MIF均陽性在全部膿毒癥患者中所占比例最高，為57.0%；而膿毒癥休克組中PCT(+)/MIF(+)所占比例在膿毒癥不同分層患者中占比最高，為78.3%；膿毒癥組中PCT(-)/MIF(-)所占比例在膿毒癥不同分層患者中所占比例最高，為30.8%。見表4。

組別 PCTMIF膿毒癥組(n=52) 2.64±0.0548.46±1.58嚴(yán)重膿毒癥組(n=123)4.93±0.2857.32±1.84膿毒癥休克組(n=46)8.12±0.4760.42±1.35F值 215.94557.744P值 0.0010.004

表4 血清中PCT和MIF水平分級與膿毒癥患者疾病分層的相關(guān)性分析 例(%)

2.4 血清中PCT和MIF水平與膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性分析

2.4.1 膿毒癥不同預(yù)后患者血清PCT和MIF水平比較:生存組、死亡組PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但生存組的MIF水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.4.2 血清中PCT和MIF水平分級與膿毒癥患者不同預(yù)后相關(guān)性分析:PCT(+)/MIF(+)在膿毒癥患者生存組及死亡組中所占比例均最高，分別為42.9%和73.5%。PCT及MIF不同水平分級與膿毒癥患者的預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.0001)。見表6。

組別PCTMIF生存組(n=119)3.74±0.1245.68±5.25死亡組(n=102)5.83±0.8562.57±4.75t值1.0431.966P值0.1410.044

表6 血清中PCT及MIF不同水平分級與膿毒癥患者不同預(yù)后相關(guān)性分析 例(%)

3 討論

膿毒癥多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、外科大手術(shù)后及休克患者中，若不能及時(shí)給予有效救治，可導(dǎo)致膿毒性休克或多器官功能衰竭，是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的首要病因[5,6]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球每年有膿毒癥患者3 150萬例次，嚴(yán)重膿毒癥患者1 940萬例次，對27個(gè)發(fā)達(dá)國家的相關(guān)研究展開薈萃分析，得出膿毒癥的病死率為17%，嚴(yán)重膿毒癥的病死率為26%[7,8]。有研究資料表明，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后最初6 h診斷延誤與其死亡有直接關(guān)系[9]。且膿毒癥的臨床死亡率高，從膿毒癥發(fā)展至膿毒癥休克僅需24 h，膿毒癥患者典型的三聯(lián)征為發(fā)熱、心動過速及呼吸加快，不具典型性，因此診斷及治療延誤現(xiàn)象也是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究納入221例膿毒癥不同疾病分層的患者，期望能夠?qū)ふ倚碌脑\斷及評估膿毒癥患者預(yù)后的因子，為早期預(yù)測膿毒癥及疾病分層提供指導(dǎo)，有效提高膿毒癥患者的生存率，具有重要臨床意義。

目前，臨床主要以C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦利尿鈉肽、D-二聚體、白介素-6等為膿毒癥生物標(biāo)記物，在膿毒癥診斷及病情評估中的應(yīng)用價(jià)值較高，但存在病原微生物培養(yǎng)時(shí)間長、陽性檢出率低等缺點(diǎn)，且在評估膿毒癥患者預(yù)后方面臨床價(jià)值一般[10,11]?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療水平上升，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，更多生物標(biāo)記物被用于膿毒癥診斷、疾病危重分層及預(yù)后評估中，且取得了更為理想的效果。PCT是降鈣素的前提，屬于糖蛋白的一種，由116個(gè)氨基酸組成，主要反映全身炎癥活躍程度，健康人群血清中的含量極低，但在嚴(yán)重感染、全炎性反應(yīng)、多器官功能衰竭及膿毒癥發(fā)生時(shí)，PCT濃度均可見明顯增加現(xiàn)象，所以在病毒感染及細(xì)菌感染鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值顯著[12，13]。MIF是 SIRS發(fā)生及發(fā)展中的關(guān)鍵介質(zhì)，由115個(gè)氨基酸組成，在多器官組織中均存在，且參與多種疾病的病理病變過程，是一種多效能蛋白分子，具有細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及酶的特性，能夠抑制巨噬細(xì)胞游走，促進(jìn)巨噬細(xì)胞在炎癥局部激活，并促進(jìn)了IL-1、IL-8、TNF-α等細(xì)胞因子分泌，在機(jī)體炎性反應(yīng)中的參與積極性高，所以在膿毒癥患者中積極測定其濃度，對患者診治有重要的參考價(jià)值[14]。

本研究評估PCT及MIF對膿毒癥患者的診斷，疾病分層及預(yù)后價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCT及MIF濃度顯著高于對照組(P<0.05)，說明在膿毒癥診斷中PCT及MIF濃度的臨床意義較大。對兩種因子的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PCT及MIF單獨(dú)診斷時(shí)，均具有較好的診斷預(yù)測價(jià)值，但兩者的診斷特異性較差限制了預(yù)測的準(zhǔn)確性。當(dāng)血清中PCT及MIF聯(lián)合診斷時(shí)，不僅能有效提高膿毒癥的診斷效能，更能有效增加診斷的準(zhǔn)確性。此外，嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組PCT及MIF水平顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，說明兩種因子在膿毒癥病情危重分層中的臨床價(jià)值也較高。趙倩等[15]研究中，重點(diǎn)對降鈣素原在膿毒癥患者病情及預(yù)后評估中的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)PCT值能夠準(zhǔn)確評估患者病情，且PCT水平與患者的病程呈正相關(guān)。與本研究一致。逯峰等[16]的大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，在膿毒癥大鼠實(shí)施盲腸結(jié)扎穿孔法(cecal ligation plus puncture，CLP)建立嚴(yán)重腹腔感染模型后6 h，大鼠血清中MIF水平已經(jīng)明顯上升，說明膿毒癥大鼠炎性反應(yīng)在炎癥感染6 h內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生。這些研究結(jié)果提示PCT與MIF對膿毒癥疾病嚴(yán)重程度分層具有重要的參考價(jià)值。然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT水平在膿毒癥患者不同預(yù)后中無顯著差異(P>0.05)，提示PCT濃度不能準(zhǔn)確的預(yù)測膿毒癥患者的死亡結(jié)局，所以對膿毒癥患者預(yù)后的評估需要效能更高的生物學(xué)指標(biāo)。但生存組中MIF水平顯著低于死亡組，這可能是由于細(xì)菌感染能刺激MIF分泌，但應(yīng)激反應(yīng)對MIF分泌也有激活作用，巨噬細(xì)胞被激活后MIF能夠大量分泌[17，18]。程圓圓等[19]也報(bào)道了PCT及MIF對膿毒癥患者的診斷、疾病分層及預(yù)后的臨床價(jià)值。但本研究納入了更多的膿毒癥樣本與健康對照組，更能說明PCT和MIF在膿毒癥患者中的臨床意義。此外，本研究首次評估了PCT及MIF不同水平的分級與膿毒癥疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后之間的相關(guān)性，表明PCT(+)/MIF(+)與膿毒癥疾病嚴(yán)重程度分層及患者預(yù)后具有一定相關(guān)性。

綜上所述，在膿毒癥診治過程中，可將PCT、MIF聯(lián)合測定，不僅能夠快速識別與診斷膿毒癥，還能對其病情分層進(jìn)行明確分級，準(zhǔn)確評估其預(yù)后，為臨床治療方案的制定提供重要資料，且PCT、MIF檢測經(jīng)濟(jì)性高、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)，可在臨床進(jìn)一步推廣。