田芳 應(yīng)慧敏 李惠莉 王媛媛 汪雪芬 成伯寧

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感染導(dǎo)致的疾病。COVID-19患者臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，輕重不一，多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，重癥者多在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙，以及伴發(fā)多器官功能衰竭等[1]。COVID-19合并糖代謝異常者較多，一方面是由于糖尿病患者屬高危易感人群，另一方面是由于治療過程中使用糖皮質(zhì)激素可引起糖代謝異常，另外還存在患者本身因為急性感染導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高的情況。本研究旨在分析COVID-19高血糖患者的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2020年1至2月本院收治的70例COVID-19[1]患者的臨床資料。按2次或2次以上空腹血糖≥7mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)分為高血糖組31例，正常血糖組39例。兩組患者性別、身高、體重、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 回顧并記錄患者的實驗室檢查結(jié)果、病情程度及糖皮質(zhì)激素使用情況。COVID-19病情程度：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查未見肺炎表現(xiàn)；（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道感染等癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)；（3）重型：符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min，②靜息狀態(tài)下，脈搏指氧飽和度≤93%，③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg，④肺部影像學(xué)檢查顯示24～48h內(nèi)病灶明顯進展＞50%。（4）危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣，②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、實驗室檢查結(jié)果比較 高血糖組患者年齡大于正常血糖組患者[（51.03±14.53）歲比（40.00±12.14）歲，P＜0.05]。高血糖組患者與正常血糖組患者相比，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)均明顯升高（均P＜0.05），氧合指數(shù)、白蛋白、腎小球濾過率均明顯下降（均P＜0.05），淋巴細(xì)胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

2.2 兩組患者病情程度比較 高血糖組患者重型及危重型比例高于正常血糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者病情程度比較[例（%）]

2.3 兩組患者糖皮質(zhì)激素使用情況比較 高血糖組患者糖皮質(zhì)激素使用率為35.8%（11/31），明顯高于正常血糖組患者的7.7%（3/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳類動物和鳥類宿主。目前對冠狀病毒的研究認(rèn)識多來自嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。根據(jù)既往統(tǒng)計，SARS死亡患者中，老年人比例較高，合并其他基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病的患者病情嚴(yán)重，死亡率高[2]。MERS合并糖尿病、高血壓的患者接近50%[3]，是感染發(fā)展成重癥病例的高危因素[4]。有資料顯示，COVID-19確診病例中糖尿病患者的比例為10.1%，在危重癥患者中合并糖尿病者占22.2%[5]。本研究通過對70例COVID-19患者的臨床資料分析顯示，合并高血糖者占44.3%，這類患者中重型及危重型的比例較血糖正常者明顯升高，提示高血糖者更易出現(xiàn)SARS-CoV-2感染加重，這與既往血糖與SARS、MERS相關(guān)研究的結(jié)論類似。其原因可能是：（1）糖尿病患者常存在免疫失衡，CD3+T細(xì)胞減少、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例失調(diào)，NK細(xì)胞活性下降等免疫功能異常，造成機體免疫應(yīng)答能力下降[6]，更易感染病毒。Kulcsar等[7]對血糖與MERS相關(guān)研究中，進一步闡述了肺臟病理和肺外組織表現(xiàn)，揭示高血糖可能通過影響肺部免疫細(xì)胞、趨化因子和細(xì)胞因子的數(shù)量和類別比例，造成免疫應(yīng)答反應(yīng)延遲以及炎癥損傷修復(fù)緩慢，導(dǎo)致肺部損傷持續(xù)加重并長期存在。（2）高血糖可直接加重肺部感染，Baker等[8]研究發(fā)現(xiàn)血糖升高導(dǎo)致氣道分泌糖增加，氣道黏液糖濃度升高更有利氣道病原體生長。（3）本研究發(fā)現(xiàn)，高血糖組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)均高于正常血糖組，推測這可能與繼發(fā)感染有關(guān)，二重感染造成病情進一步加重。

糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致血糖升高的主要藥物之一，不僅可使基礎(chǔ)糖尿病患者血糖升高，也可使既往血糖正?；颊甙l(fā)生高血糖、繼發(fā)性糖尿病，并且因血糖波動性大，此類患者血糖控制難度增加。糖皮質(zhì)激素在病毒性肺炎及繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中的應(yīng)用一直備受爭議。既往普遍觀點認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素是對抗“炎癥風(fēng)暴”的重要手段，可以減輕全身炎癥反應(yīng)，減少肺損傷。近期COVID-19患者的病例分析顯示，患者使用糖皮質(zhì)激素的比例分別為22%和19%[9-10]。本研究顯示，70例COVID-19患者中，使用激素者比例20%，高血糖組患者使用激素占比35.5%。在既往冠狀病毒感染肺炎的研究中，Arabi等[11]對309例重癥MERS患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接近50%使用糖皮質(zhì)激素治療的患者未體現(xiàn)出生存率的改善，反而出現(xiàn)呼吸、血壓及腎臟替代支持治療的比例升高。在SARS繼發(fā)ARDS患者中，回顧性研究報道使用糖皮質(zhì)激素可能獲益[12]，但更多的研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可能會降低機體對病毒復(fù)制的抑制作用[13-14]，從而延遲病毒清除，加重疾病。

綜上所述，高血糖與COVID-19病情程度相關(guān)，提示臨床在COVID-19治療中，除關(guān)注患者肺炎本身治療外，應(yīng)加強血糖監(jiān)測及控制，及時使用降糖藥物改善血糖，謹(jǐn)慎合理使用糖皮質(zhì)激素，并加強對癥支持治療，有助于控制COVID-19病情進展。