尹麗娟

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心二病房 重慶 400010）

近年來，臨床路徑教學(xué)法在科室臨床帶教工作中的實際應(yīng)用，既提高了臨床帶教的效率，又為患者的診治工作奠定了堅實的基礎(chǔ)[1]。筆者以48名兒童呼吸內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生為對象，分組對其實施兒童呼吸內(nèi)科臨床帶教用臨床路徑教學(xué)法的相關(guān)研究，取得了較好的成果。現(xiàn)將本次研究的內(nèi)容，報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

將我科2018年學(xué)年（2018.9月-2019年9月）進入我科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生作為本次研究的主要對象。利用隨機抽簽法，對52名實習(xí)醫(yī)生分組：觀察、對照組各26名。觀察組男性12名，女性14名；年齡為21～24歲，平均（21.2±1.2）歲。對照組男性11名，女性15名；年齡為22～25歲，平均（22.6±1.4）歲。兩組年齡、民族、家庭狀況、前期醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)知識情況等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

（二）方法

◆觀察組應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，即：根據(jù)兒童呼吸系統(tǒng)常見疾病的特點與治療及護理要求，制定相應(yīng)的疾病治療臨床路徑表，對帶教老師進行培訓(xùn)，帶教老師嚴格按照表中的內(nèi)容對患兒進行病史詢問、病例書寫、明確治療方案以及疾病診斷名稱規(guī)范等進行臨床帶教。

◆對照組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)法，即：老師通過讓學(xué)生參與臨床實際工作進行臨床知識的傳授。

（三）臨床觀察指標

實習(xí)期結(jié)束時，組織兩組實習(xí)醫(yī)生進行同時考核，其考核內(nèi)容包括：（1）病例書寫考核，評價指標包括病史是否能夠重點突出、是否有重要鑒別診斷相關(guān)的病史體現(xiàn)、查體是否全面、準確；診治方案的選擇是否恰當?？偡?00分；（2）病例分析，如：疾病診斷及鑒別診斷是否準確、恰當；診療計劃；藥物選擇；醫(yī)囑開具?？偡?00分；（3）臨床技能，如：血氣分析解讀、胸水范圍鑒別；胸穿操作?？偡?00分[1]；由我科臨床教學(xué)考評小組進行考核評定。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組病史詢問和病例書寫成績比較（分）

表2 兩組臨床病例分析成績比較（分）

表3 兩組臨床技能考核成績比較（分）

兩組比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）分析兩組的病史詢問與病例書寫成績

如表1所示，觀察組的病史詢問及病例書寫成績高于對照組。兩組對比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床路徑教學(xué)法在該教學(xué)環(huán)節(jié)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法的帶教效果，提高了臨床帶教質(zhì)量。

（二）分析病例分析成績

如表2所示，觀察組的病例分析成績顯著高于對照組。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示臨床路徑教學(xué)方法能有效提高學(xué)生診療思維。

（三）分析兩組的臨床技能考核成績

如表3所示，觀察組的臨床技能考核成績?yōu)?1.39±5.22分，高于對照組成績87.51±5.37分。但兩組比較未顯示顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

三、討論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中的重要環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)學(xué)生將前期理論知識與臨床實踐進行融合的關(guān)鍵階段，將為后期正式進入臨床崗位工作打下堅實基礎(chǔ)[2]。通過何種臨床帶教方法使學(xué)生建立規(guī)范、科學(xué)、實用的臨床常見疾病思維，并以此為基點，以繼續(xù)延展其后臨床診療能力的提高，一直是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中值得探索思考的問題。臨床實踐與前期系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)在思維上存在很大的差異，系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)是縱向思維，而臨床實踐是對患者整體的橫向思維，這就需要利用合理的教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生從縱向思維向橫向思維過渡，真正建立臨床診療思維，才能正確、規(guī)范開展醫(yī)療活動，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

小兒呼吸系統(tǒng)疾病作為兒科最常見疾病，是作為兒科醫(yī)師必須掌握的兒科醫(yī)療診療一類疾病。而兒科呼吸疾病患者普遍年齡偏小，臨床表現(xiàn)往往不典型及病情變化快，因此規(guī)范、快速識別及鑒別、及時處理顯得尤為重要。且除了涉及醫(yī)療，還需要建立護理知識、醫(yī)患溝通技巧等多方面的綜合臨床知識，方能在臨床診療中游刃有余。

傳統(tǒng)的臨床帶教方法一般是以帶教老師作為主體進行相關(guān)帶教，帶教的過程中具有較強的主觀性，主要以帶教老師灌輸性的講解為主[3]，而帶教老師的經(jīng)驗及帶教方式、所遇臨床實例的機會均可能存在較大差異，也造成教學(xué)質(zhì)量的差異。在進行臨床實習(xí)時學(xué)生被動接受知識不利于發(fā)動其主動思考的積極性，學(xué)生容易導(dǎo)致臨床思維較為零散，使得知識體系不夠完整。在目前醫(yī)療環(huán)境嚴要求和患者需求日趨高標準的發(fā)展下，傳統(tǒng)的臨床帶教方法顯然已不滿足目前醫(yī)療教學(xué)的需要[4]。從本研究中兩組病例分析的考核比較就可以體現(xiàn)傳統(tǒng)臨床帶教方法的這種局限性。

除了傳統(tǒng)臨床帶教法外，目前還包括CBL、PBL等教學(xué)法，均有各自的特點，但也存在一定的局限性，該類方法更強調(diào)學(xué)生的主觀探索的積極性，對學(xué)生本身的理論知識掌握水平較高，在臨床帶教初期中可能會導(dǎo)致學(xué)生不適應(yīng)的情況[5-6]。臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，其由?？迫藛T根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定疾病診斷標準，并將疾病的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，在使患者得到最佳的服務(wù)同時保障服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進[7]。臨床路徑帶教方法借助臨床路徑的創(chuàng)立思維中標準化、綜合化的特點，將臨床實習(xí)帶教各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)科學(xué)化和規(guī)范化管理，有效克服了人為因素對教學(xué)工作帶來的偏倚，使學(xué)生能通過治療一種病種中獲得醫(yī)療、護理、溝通等多方面綜合知識，針對性地進行相關(guān)知識掌握，可以構(gòu)建出良好的知識體系。從本研究的結(jié)果顯示，觀察組的病歷詢問、病例書寫及病例分析能力均較對照組有顯著提高，提示臨床路徑帶教方法在對學(xué)生的理論知識重視的同時還注重創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，是一種十分有效的臨床帶教方法，這一結(jié)論與目前國內(nèi)多項研究結(jié)果相符合[8-10]。通過對臨床路徑帶教方法的應(yīng)用取得良好的效果，并且可利用這種帶教方法逐漸涵蓋、延展了更多的疾病，由簡單的病種逐漸過渡到復(fù)雜的疑難病種，學(xué)生的診療能力可得到循序漸進的提高，在此過程中將有利于激發(fā)學(xué)生的探索精神[11-12]。此外，本研究還顯示觀察組及對照組的臨床技能成績對比無顯著差異，考慮與學(xué)生實習(xí)期有限，且呼吸疾病的季節(jié)特點可能導(dǎo)致部分學(xué)生實踐機會有限所致，但在研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的學(xué)生在臨床技能的參與度、主動性中要高于對照組，也側(cè)面說明臨床路徑在激發(fā)學(xué)生對臨床實踐的積極性取得了較好的效果。

綜上，通過以臨床路徑教學(xué)為主的帶教模式在呼吸兒內(nèi)科臨床帶教中應(yīng)用，能夠有效提升學(xué)生的理論知識等綜合能力提高，對于以后學(xué)生走上工作崗位具有重要的價值，值得在臨床帶教中進行推廣和運用。