李秀文，沈 蕾，周健輝

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東中山 528415

手部腫物切除手術(shù)大部分在臂叢阻滯麻醉下進行，由于臂叢神經(jīng)麻醉后存在運動感覺分離[1]或屈指肌張力過高[2]等現(xiàn)象，容易出現(xiàn)手術(shù)肢體屈曲異常甚至不自主活動等，因而需要助手將患肢固定。而進行腫物切除時，在人員不足的情況下，往往只有一名手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)，因此手術(shù)時間會相對延長，有時也會因為暴露不好而擴大切口。有研究表明自動拉鉤持續(xù)暴露手術(shù)視野是一個較有效的解決方法[3-5]，而目前較少有自動拉鉤應(yīng)用于手部的臨床報道。廣東省中山市小欖人民醫(yī)院自行研制了一種新型手外科固定沖洗盤(國家實用新型專利號ZL 2017 2 0009217.8)并聯(lián)合自動拉鉤進行了相關(guān)的腫物切除手術(shù)，與傳統(tǒng)方法比較具有較好的臨床使用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至12月應(yīng)用普通手部拉鉤協(xié)助完成腫物切除手術(shù)患者40例作為對照組，選取2018年1月至12月應(yīng)用新型手外科固定沖洗盤結(jié)合自動拉鉤協(xié)助完成腫物切除手術(shù)患者40例作為觀察組。納入標準：確診為良性病種；無嚴重心肺腎疾病，無凝血功能障礙；意識清楚，能進行正常語言交流；自愿參與本研究。排除標準：惡性腫瘤患者；存在認知功能障礙；嚴重的心肺腎疾病。所有手術(shù)均由同一組手外科醫(yī)生完成。對照組：男28例，女12例；年齡15～62歲；腱鞘囊腫25例，表皮樣囊腫10例，血管瘤2例，腱鞘巨細胞瘤1例，神經(jīng)纖維瘤2例。觀察組：男23例，女17例；年齡16～69歲；腱鞘囊腫22例，表皮樣囊腫11例，血管瘤3例，腱鞘巨細胞瘤2例，神經(jīng)纖維瘤2例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

患者平躺于手術(shù)床上，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單，將患肢外展，助手扶持屈曲手指，切開皮膚后，使用普通手部拉鉤幫助顯露腫物，如人員不足時采用絲線進行牽拉暴露。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 材料與制作

固定裝置由新型手外科固定沖洗盤及彈簧拉鉤兩部分組成。新型手外科固定沖洗盤包括無菌盤本體、四肢放置平臺、排液槽、四排掛鉤、排液管5部分，外觀如“回”字，其中，外“口”長48 cm，寬42 cm，高1.5 cm，內(nèi)“口”長40 cm，寬36 cm，高3 cm，內(nèi)外“口”形成一條“回”字形排液槽，外“口”緣上有一負壓吸引口，內(nèi)“口”為盤體凸起平臺，四周邊緣每4 cm處設(shè)有一金屬掛鉤[6]。彈簧拉鉤采用1.2 mm×120 mm克氏針2根，將尖頭銼鈍后彎成兩個大“U”形，再將兩端各彎成長約10 mm的小“U”形，大“U”形的夾角為30°，再與0.6 mm×6 mm×71 mm不銹鋼雙耳彈簧連接制作成2個彈簧拉鉤。見圖1。

1.排液管；2.排液槽；3.四肢放置平臺；4.掛鉤；5.盤本體；6.彈簧；7.“U”形拉鉤。

1.2.2.2 使用方法

患者體位同對照組，手術(shù)部位放于新型手外科固定沖洗盤中央，注意其排液管面置于手術(shù)醫(yī)生對側(cè)，以方便觀察污液排放情況。在患側(cè)前臂與固定沖洗盤邊緣相接處放置適當高度的布料以防軟組織受壓，橡皮圈纏于兩端掛鉤上固定患肢。切開皮膚后使用拉鉤牽引皮膚，然后根據(jù)術(shù)中組織的具體張力調(diào)節(jié)適當?shù)膹椈蓮埩Σ⑴c固定架掛鉤相接固定。此時彈簧力度不宜調(diào)節(jié)過高，能充分暴露術(shù)野即可，以免造成軟組織的拉傷。在腫物切除過程中，可根據(jù)術(shù)者要求改變彈簧拉鉤的方向和張力，以保證術(shù)野清晰，從而有利于腫物的切除。新型手外科固定沖洗盤及彈簧拉鉤使用示意，見圖2。

圖2 新型手外科固定沖洗盤(左)及彈簧拉鉤(右)使用示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1兩組手術(shù)耗時與參與人數(shù)

記錄兩組患者鋪好無菌巾開始到皮膚縫合完畢所用的時間以及手術(shù)參與醫(yī)護人員人數(shù)。

1.3.2兩組患者術(shù)后切口疼痛程度

術(shù)后1 d訪視兩組患者，并予發(fā)放視覺模擬量表(VAS)[7]對其術(shù)后疼痛程度進行評分，VAS分值為0～10分，得分越高疼痛越明顯，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.3兩組醫(yī)護人員對術(shù)野牽開裝置的使用滿意度

分別調(diào)查巡回護士、手術(shù)醫(yī)生對兩種術(shù)野牽開裝置的使用滿意度，自制滿意度調(diào)查量表，調(diào)查內(nèi)容包括裝置的安全性、效能性、適用性與方便性4項，每項分值滿分25分,總分100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最大值，最小值)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及手術(shù)人員數(shù)比較

觀察組平均手術(shù)時間及參加手術(shù)人數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及手術(shù)人員數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后中、重度疼痛人數(shù)顯著少于對照組，VAS評分顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

2.3 兩組醫(yī)護人員的使用滿意度比較

本次調(diào)查向術(shù)野牽開裝置應(yīng)用前后參與手術(shù)的醫(yī)生和護士各發(fā)放40份使用滿意度調(diào)查表。觀察組醫(yī)生使用滿意度(92.58±2.14)分，對照組為(82.38±1.79)分，經(jīng)比較t=23.123，P<0.001；觀察組護士使用滿意度(93.80±1.87)分，對照組為(83.88±2.48)分，經(jīng)比較，t=20.199，P<0.001。

3 討論

3.1 新型手外科固定沖洗盤結(jié)合自動拉鉤可節(jié)約術(shù)中人力資源提高醫(yī)護使用滿意度

在手外科手術(shù)中，由于前臂旋前肌、旋后肌、屈指肌的彈性收縮，容易引起手部體位不協(xié)調(diào)、術(shù)野不穩(wěn)，從而影響手術(shù)的順利進行。以往術(shù)中采用助手扶持固定患肢，對于時間長的手術(shù)，助手易出現(xiàn)不同程度的疲勞，導(dǎo)致肢體固定不穩(wěn)，術(shù)野暴露不充分?，F(xiàn)有的手術(shù)固定架雖然能有效地改善手部的位置固定問題，但功能較單一，應(yīng)用范圍較狹窄[8]。本研究使用的新型手外科固定沖洗盤結(jié)合自動拉鉤裝置，既有手部擺位固定、持續(xù)顯露術(shù)野，又有接收沖洗液和自動排水功能，該裝置底座為手外科固定沖洗盤，外緣設(shè)有多個掛鉤，利用橡皮筋即可將患手持久牢固地固定于手術(shù)操作臺上，有效解決了麻醉后手部肌群的彈性收縮所致的手部體位不協(xié)調(diào)、術(shù)野不穩(wěn)的問題，從而節(jié)省了手術(shù)人員。但需注意固定手部的橡皮筋松緊要適當，以伸入一指為宜，以免發(fā)生皮膚壓力性損傷。該裝置“回”形槽可用于切口沖洗液的接收與排放，如進行切口沖洗時，取下盤面上的治療巾，在負壓口處連接負壓吸引即可達到自動排液的作用，從而減輕手術(shù)人員傾倒沖洗液的繁瑣工作。表1結(jié)果顯示，觀察組參與手術(shù)人員數(shù)明顯少于對照組，醫(yī)護人員使用滿意度較對照組顯著提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3.2 新型手外科固定沖洗盤結(jié)合自動拉鉤能減輕患者切口疼痛

在手外科手術(shù)中，為了顯露手術(shù)視野，以往由助手采用普通手部拉鉤或使用絲線進行牽拉暴露。由于人為的牽拉動作力量不易控制，有時會因用力過猛引起組織損傷，或者由于反復(fù)的縫線牽拉導(dǎo)致組織水腫，從而加重疼痛的發(fā)生。自動拉鉤用力均勻可控，術(shù)中不需反復(fù)調(diào)節(jié)拉鉤位置，因而能避免人為的軟組織損傷。但目前的自動拉鉤多數(shù)為腹腔、胸腔、陰道、直腸等深部手術(shù)設(shè)計，用于手部的自動拉鉤尚少報道。該手部自動拉鉤裝置的另一部分為彈簧自動拉鉤，因考慮到不同患者體型與手術(shù)具體部位存在差異，在制作彈簧拉鉤時選用足夠長度的彈簧，由于自動拉鉤靠持續(xù)加壓牽拉切口周圍皮膚，使得切口周圍皮膚長時間受壓，因此在術(shù)前應(yīng)評估患者一般狀況良好，切口局部皮膚無損傷方可使用，并在術(shù)中控制好拉力，不可強行牽拉，根據(jù)所需拉力調(diào)節(jié)所需的彈簧長度，當術(shù)野得到充分暴露后，拉開的彈簧空隙直接卡住盤中的掛鉤即可。新型手外科固定沖洗盤結(jié)合自動拉鉤持續(xù)地顯露術(shù)野，減少軟組織反復(fù)牽拉導(dǎo)致的損傷，提高手術(shù)質(zhì)量的同時也減輕了術(shù)后患者的切口疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3.3 局限性

由于考慮到手術(shù)醫(yī)生操作舒適的問題，制作新型手外科固定沖洗盤時，盤本體的內(nèi)外口高度相差不能太大，因此導(dǎo)致儲水槽偏小，容易出現(xiàn)沖洗液外濺。另一方面受拉鉤型號限制，本次設(shè)計的彈簧拉鉤適用于邊界清楚、位置較淺的腫物切除手術(shù)。對于位置較深且邊界不清的腫物切除時，常需要將拉鉤的鉤齒塑形加深，以達到最佳使用狀態(tài)，雖然可以滿足手術(shù)所需，但需要花費時間，而且長期如此使用容易損壞拉鉤。因此，下一步將根據(jù)手術(shù)所需制作出各種型號的拉鉤，如單齒、多齒、加深齒、短齒等，力求在保證手術(shù)效果的同時提高手術(shù)效率。