史俊琴 李甜甜 徐曉玲

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科（合肥230001）

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是由耶氏肺孢子菌感染引起的，多見于人類免疫缺 陷（human immunodeficiency virus，HIV）患 者中［1］。隨著醫(yī)學(xué)及經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的患者接受實體器官移植、骨髓移植及放化療等治療，肺孢子菌肺炎不再局限于HIV 患者中，更多見于非HIV 患者，這類患者起病更加隱匿，進展更加迅速，這給肺孢子菌肺炎的診斷帶來了新的挑戰(zhàn)。國外研究表明，盡管出現(xiàn)了預(yù)防這種感染的預(yù)防性藥物，但非HIV 感染的患者的發(fā)病率和病死率穩(wěn)步上升［2］。2005-2013年，肺孢子菌病年發(fā)病總數(shù)增長39.5%，同期，非HIV 患者的發(fā)病率從63%上升到85%，HIV 患者的發(fā)病率從37%下降到15%［3］。由于非HIV 感染者表現(xiàn)出更多的非典型表現(xiàn)、更嚴(yán)重的病程和更高的病死率，并且由于接種量較低而更難診斷，PCP 的HIV 陰性患者的總病死率為20%～60%，嚴(yán)重病例為84%［2，4］。影響非HIV 陰性的PCP患者高病死率的因素有很多［5-6］，其中，診斷困難毋庸置疑的成為影響因素之一。

因此，PCP 治療的關(guān)鍵在于早期快速診斷，確診依據(jù)主要是在患者的肺實質(zhì)、下呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)包囊或滋養(yǎng)體，但此方法耗時且陽性率低［7］。肺實質(zhì)以及肺泡灌洗液的獲取均為有創(chuàng)操作，患者的依從性差，而痰標(biāo)本，臨床常不能得到滿意的痰標(biāo)本，且檢出率明顯低于上述兩種標(biāo)本。病原學(xué)確診率與標(biāo)本的質(zhì)量、染色以及檢驗科醫(yī)師的鏡檢技術(shù)相關(guān)。近年來，多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）成為診斷PCP的新的診斷依據(jù)［8-9］，但仍未廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院。這些因素使早期診斷PCP 具有一定的困難。血清學(xué)檢查是臨床上應(yīng)用最為廣泛的檢查之一，較為簡單，易操作，患者更易接受。近年來，有研究表明某些血清學(xué)生物指標(biāo)可以來輔助診斷PCP，其中，1，3-β-D 葡聚糖是診斷PCP 最可靠的血清學(xué)標(biāo)志物［10］。本研究回顧性分析101 例腎移植后并發(fā)肺部感染就診于我院的患者，其中包括確診為PCP 患者（17 例）、臨床診斷為PCP 患者（39 例）以及對照組（45 例），旨在研究血漿1，3-β-D 葡聚糖對腎移植后合并肺孢子菌肺炎的早期診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2010-2019年腎移植術(shù)后受者因肺部感染就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院的患者，年齡、性別不限。其中17 例病原學(xué)確診為PCP 的患者為確診組，39 例沒有病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑PCP 的患者為臨床診斷組，對照組為45 例診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者。本研究所使用的資料是入院患者的常規(guī)診斷和臨床管理而收集的，并沒有為研究目的對患者進行額外的干預(yù)。

1.2 納入或排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)確診組：（1）患者為腎移植術(shù)后受者；（2）亞急性起病，可伴有發(fā)熱、干咳、胸悶、呼吸困難，且進行性加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；（3）肺部陽性體征無或少；（4）肺部CT 影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣改變；（5）血氣分析提示低氧血癥；（6）病原學(xué)確診，呼吸道標(biāo)本經(jīng)六銨銀染色鏡檢檢出肺孢子菌。 臨床診斷組：（1）患者為腎移植術(shù)后受者；（2）亞急性起病，可伴有發(fā)熱、干咳、胸悶、呼吸困難，且進行性加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；（3）肺部陽性體征無或少；（4）肺部CT 影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣改變；（5）血氣分析提示低氧血癥；（6）病原學(xué)檢查未檢出檢出肺孢子菌；（7）經(jīng)復(fù)方磺胺甲惡唑片抗肺孢子菌肺炎治療后病情好轉(zhuǎn)，且復(fù)查胸部CT 病灶較前吸收。對照組：（1）患者為腎移植術(shù)后受者；（2）診斷為社區(qū)獲得性肺炎；（3）未進行抗真菌治療；（4）經(jīng)抗細(xì)菌、抗病毒或抗非典型病原體治療后病情好轉(zhuǎn)，且復(fù)查胸部CT 病灶較前吸收。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）HIV 陽性、合并其他自身免疫性疾病、腫瘤等免疫功能低下患者；（2）確診組或臨床診斷組起病時合并其他細(xì)菌或真菌感染（例如巨細(xì)胞病毒感染）；（3）合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者；（4）非首次器官移植或合并其他移植手術(shù)

1.3 血漿1，3-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）我院采用廈門鱟微生物檢測儀ELx808 和廈門鱟試劑，抽取的血清標(biāo)本采用鱟微生物快速檢測系統(tǒng)及動態(tài)濁度法檢測血漿的1，3-β-D 葡聚糖濃度。按照廠家推薦的參考值以＞10 pg/mL 為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］進行描述。符合正態(tài)分布資料的組間采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。定性資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗方法，當(dāng)頻數(shù)＜5 時，用Fisher 確切概率法。選擇α = 0.05 作為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC 曲線，計算曲線下面積（AUC），分析1，3-β-D 葡聚糖診斷腎移植后并發(fā)PCP 的最佳臨界值。另利用四格表計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的一般情況本研究選取2010-2019年就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院的腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的101 例患者，其中確診為PCP 的17 例，臨床診斷為PCP 的39 例，對照組45 例。3 組的年齡、性別沒有明顯差異。所有患者均為活體腎移植術(shù)，術(shù)前99 例患者均進行正規(guī)的血液透析或腹膜透析治療，有2 例未進行任何形式的透析治療。所有患者在術(shù)后免疫維持期均按常規(guī)劑量應(yīng)用抗排斥藥。確診組11 例應(yīng)用“環(huán)孢素（CSA）+ 酶酚酸酯+ 強的松”，6 例應(yīng)用“他克莫司（FK506）+ 酶酚酸酯+ 強的松”；臨床診斷組中30 例應(yīng)用“環(huán)孢素（CSA）+ 酶酚酸酯+ 強的松”，9 例應(yīng)用“他克莫司（FK506）+酶酚酸酯+強的松”；對照組中32 例應(yīng)用“環(huán)孢素（CSA）+ 酶酚酸酯+ 強的松”，13 例應(yīng)用“他克莫司（FK506）+ 酶酚酸酯+ 強的松”。確診組與臨床診斷組的發(fā)病時間分別為腎移植術(shù)后3（3 ～4.75）個月和3（2 ～4）個月，這與PCP 的發(fā)病時間好發(fā)于腎移植術(shù)后6月內(nèi)是一致的。確診組與及臨床診斷組中的血漿1，3-β-D 葡聚糖濃度顯著高于對照組（P= 0.000，P＜0.001），確診組與臨床診斷組中血漿1，3-β-D 葡聚糖濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.565，P＞0.05）。見表1。

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

年齡（歲）男性［n（%）］腎移植前透析方式腹膜透析［n（%）］血液透析［n（%）］腎移植術(shù)后的月數(shù)腎移植后免疫抑制方案CSA+酶酚酸酯+強的松［n（%）］FK506+酶酚酸酯+強的松［n（%）］臨床表現(xiàn)發(fā)熱胸悶咳嗽咳痰血漿1，3-β-D 葡聚糖確診組（n=17）37.12±7.393 11（64.7）2（11.8）15（88.2）3（3，4.75）11（64.7）6（35.3）13（76.5）14（82.4）11（64.7）6（35.3）494.25±449.3臨床診斷組（n=39）37.95±6.653 34（87.2）7（17.9）32（82.1）3（2，4.0）30（77.0）9（23.0）37（94.5）23（59.0）24（61.5）18（46.2）149（70，578.3）對照組（n=45）39.20 ± 9.324 30（85.7）8（17.8）35（77.8）3（3，8.5）32（71.1）13（28.9）37（82.2）19（42.2）14（31.1）9（20）3.84（3.84，10.0）

2.2 血漿1，3-β-D 葡聚糖對腎移植后肺孢子菌肺炎的診斷作用將確診組和臨床診斷組并為PCP組，共56 例患者，對照組45 例患者。比較兩組的血漿1，3-β-D 葡聚糖水平，PCP 組高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.000，P＜0.05），見表2。以BG 檢測值＞10 pg/mL 為陽性結(jié)果，診斷PCP 的敏感度為94.6%，特異度為77.8%，陽性預(yù)測率為84.1%，陰性預(yù)測率為92.1%，見表3。

表2 兩組血漿1，3-β-D 葡聚糖最高值水平的比較Tab.2 Comparison of the highest levels of plasma 1，3-β-D glucan in the two groups

表3 兩組血漿1，3-β-D 葡聚糖檢測結(jié)果分布情況Tab.3 Distribution of plasma 1，3-β-D glucan test results in the two groups

2.3 血漿1，3-β-D 葡聚糖診斷腎移植后肺孢子菌肺炎ROC 曲線面積及最佳診斷臨界值血漿1，3-β-D 葡聚糖對于診斷肺孢子菌肺炎的ROC 曲線下面積（area under ROC，AUC）為0.946（95%CI：0.899～0.993，P＜0.001），見圖1。根據(jù)ROC 曲線得出的最佳臨界值為19.975 pg/mL，而此時對應(yīng)的敏感度為94.6%，特異度為91.1%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.0%、93.2%，見表4。

圖1 血漿1，3-β-D 葡聚糖診斷PCP 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of plasma 1，3-β-D glucan for diagnosis of PCP

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)腎移植術(shù)后繼發(fā)肺孢子菌肺炎時，胸部高分辨CT 表現(xiàn)可分為幾個階段，早期感染典型表現(xiàn)為雙肺上葉尖段開始彌漫性磨玻璃樣改變，以空氣支氣管征為代表的實變是一種罕見的表現(xiàn)，胸腔積液、囊性改變和氣胸都不是典型的表現(xiàn)，部分患者也可出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大或胸膜增厚［11］。本研究納入的PCP 組中患者CT 表現(xiàn)以典型的磨玻璃樣改變?yōu)橹鳎鐖D2 所示，為3 例確診患者的影像學(xué)表現(xiàn)。而納入對照組的CAP 患者的影像學(xué)表現(xiàn)以斑片狀陰影為主。如表5 所示，82.2%的PCP 患者有磨玻璃樣改變，而在對照組中，73.4%的患者可見斑片狀陰影，兩組影像學(xué)表現(xiàn)的具體差異，見表5。

表4 最佳臨界值時兩組血漿1，3-β-D 葡聚糖檢測結(jié)果分布情況Tab.4 Distribution of plasma 1，3-β-D glucan test results at the optimal threshold

3 討論

圖2 患者CT 典型磨玻璃樣改變Fig.2 Typical ground glass changes of CT in patients

表5 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)Tab.5 Imaging findings of the two groups of patients 例（%）

肺孢子菌肺炎等真菌病在免疫功能低下患者中造成了高發(fā)病率和高病死率［12］。延遲開始治療與病死率增加相關(guān)，因此及時開始抗真菌治療至關(guān)重要［13］。然而，診斷和治療常常被延遲，因為它的臨床表現(xiàn)是非特異性的，因此，需要快速和高度敏感的診斷來指導(dǎo)高?；颊叩膿屜戎委?。目前PCP 的確診依靠病原學(xué)確診，檢查方法為六銨銀染色（GMS）鏡檢法，標(biāo)本包括痰、支氣管肺泡灌洗液或肺組織，而后兩者檢出率高出痰標(biāo)本，但均為有創(chuàng)操作，不是所有患者都能耐受或接受，因此過分依賴病原學(xué)結(jié)果常常延誤病情。近年來，有研究表明某些血清學(xué)生物指標(biāo)可以來輔助診斷PCP，其中，1，3-β-D 葡聚糖是診斷PCP 最可靠的血清學(xué)標(biāo)志物，其次是Ⅱ型肺泡表面抗原（KL-6）、乳酸脫氫酶（LDH）和S-腺苷蛋氨酸（Sam）［14］。1，3-β-D葡聚糖因為其簡便、快速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，被臨床醫(yī)師及科研工作者重視，渴望其成為一種新的無創(chuàng)的診斷工具。1，3-β-D 葡聚糖是肺孢子菌細(xì)胞壁的一個重要的分子結(jié)構(gòu)，但不是種特異性標(biāo)記物，具有泛真菌性，對PCP 的診斷特異率相對較低［15］。有meta 分析研究［14］表明，1，3-β-D 葡聚糖升高對診斷肺孢子菌肺炎的敏感度和特異度分別為92%～98%和83%～86%。目前國內(nèi)外有不少研究［16-18］關(guān)于1，3-β-D 葡聚糖對肺孢子菌肺炎的診斷價值，但1，3-β-D 葡聚糖對腎移植后受者并發(fā)PCP 的診斷價值的研究罕見報道。

本研究結(jié)果顯示血漿1，3-β-D 葡聚糖診斷腎移植術(shù)后PCP 敏感度為94.6%，特異度為77.8%，較低的特異度提示診斷腎移植后PCP 時需排除其他真菌感染。作為一種非特異性的實驗室指標(biāo)，其他多種真菌感染會引起其升高，因此我們診斷腎移植后PCP 常常結(jié)合影像學(xué)的典型表現(xiàn)以及臨床表現(xiàn)。腎移植術(shù)后的PCP 患者的早期影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性毛玻璃樣陰影，中期表現(xiàn)為雙肺彌漫性毛玻璃樣陰影和斑片狀實變，晚期為雙肺彌漫性實變，實變以支氣管充氣征為典型，其他不典型的表現(xiàn)包括胸腔積液、小結(jié)節(jié)、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、囊性病變和小葉間隔增厚等［11］。HIV 相關(guān)PCP 患者的常見影像學(xué)表現(xiàn)包括肺門周圍霧狀混濁或毛玻璃樣陰影、散在的薄壁肺囊腫和自發(fā)性氣胸。少見的表現(xiàn)包括病灶結(jié)節(jié)或腫塊、灶性實變、胸腔積液和機化性肺炎［19-21］。而其他類型的侵襲性真菌感染和PCP 的影像學(xué)表現(xiàn)有很大的不同，常常表現(xiàn)為有或無暈征、空泡征和或空洞的致密、周界良好的病變［22］，磨玻璃樣改變比較少見。對于社區(qū)獲得性肺炎的患者，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液［23］，臨床上社區(qū)獲得性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變以及磨玻璃樣改變并不常見，且血漿1，3-β-D 葡聚糖水平往往不升高?；诖舜问占呐R床數(shù)據(jù)，血漿1，3-β-D 葡聚糖對腎移植患者診斷PCP 的分析結(jié)果提示陽性預(yù)測值為84.1%，陰性預(yù)測值為92.1%，較高的陰性預(yù)測值提示可以通過血漿1，3-β-D 葡聚糖來初步排除腎移植后PCP 的診斷。根據(jù)ROC 曲線得出的最佳臨界值為19.975 pg/mL，當(dāng)以19.975 pg/mL 為臨界值時，對應(yīng)的敏感度為94.6%，特異度為91.1%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.0%、93.2%。該研究結(jié)果表明血漿1，3-β-D 葡聚糖診斷腎移植術(shù)后PCP 具有一定的實驗室參考價值。

但是，本研究仍存在一些不足之處：首先，本研究的PCP 組中，確診的病例僅有17 例，余39 例均為臨床診斷，缺乏病原學(xué)證據(jù)，可能會存在誤診，影響研究結(jié)果。當(dāng)臨床高度懷疑診斷為PCP時，為了降低病死率，在病原學(xué)確診前，往往搶先進行經(jīng)驗性治療，予以復(fù)方磺胺甲惡唑片。較低的病原體檢出率可能是由于過早地使用復(fù)方磺胺甲惡唑片。其次，患者過早地使用復(fù)方磺胺甲惡唑片，可能會對血漿1，3-β-D 葡聚糖的檢測結(jié)果有一定的影響。最后，樣本量偏小。雖然我院每年進行腎移植的患者正在逐年增長，但腎移植后并發(fā)PCP 仍不屬于常見病，樣本量有待進一步擴大。

綜上，在病原學(xué)不能診斷和（或）患者病情危重時，血漿1，3-β-D 葡聚糖與影像學(xué)表現(xiàn)的結(jié)合使用，可能會達到診斷的目的。由于胸部CT 在大多數(shù)醫(yī)院是評估高?；颊叻尾考膊〉某Ｒ?guī)方法，我們認(rèn)為基于胸部CT 的1，3-β-D 葡聚糖檢測對PCP 的診斷策略是安全的。早期明確診斷，有助于我們早期治療，改善預(yù)后。