陳興波 林玉志 孫秋菊 朱晨

1吳川市人民醫(yī)院麻醉科（廣東吳川524500）；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科（廣州510515）

硬膜外鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用于緩解術(shù)后疼痛數(shù)十年，近年來(lái)程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）技術(shù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的療效已得到很好的證明［1-2］。PIEB 是一種在固定的預(yù)定時(shí)間間隔以恒定的速度向硬膜外腔注入固定劑量局部麻醉藥的方法，與連續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）相比，PIEB 延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，減少了運(yùn)動(dòng)阻滯，降低了突破性疼痛的發(fā)生率，提高了產(chǎn)婦滿意度，并減少了局麻藥的消耗［3-4］。

有研究表明開(kāi)胸術(shù)后長(zhǎng)期疼痛的發(fā)生率在75%～80%［5］，盡管神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展迅速，但是胸段硬膜外鎮(zhèn)痛仍然是開(kāi)胸手術(shù)患者緩解疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。近些年P(guān)IEB 在婦產(chǎn)科、普外科和骨科手術(shù)中得到了許多關(guān)注［2，8-10］，但是目前尚不清楚PIEB 在開(kāi)胸術(shù)后是否能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究擬比較兩種模式聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）用于開(kāi)胸食管手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，以期為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)，并且在倫理委員會(huì)的監(jiān)管下進(jìn)行。選取2018年1月至2019年1月在我院全身麻醉下接受開(kāi)胸食管手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）BMI 在（18～30）kg/m2；（3）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（4）術(shù)后清醒拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究中使用的任何藥物過(guò)敏；（2）存在硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌；（3）伴有神經(jīng)肌肉和精神疾??；（4）腦、心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（5）其他不適合本研究的情況，如語(yǔ)言溝通困難等。

在手術(shù)前，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。研究人員向受試者解釋了視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）和鎮(zhèn)痛泵的使用。鎮(zhèn)痛泵統(tǒng)一配方為：羅哌卡因（H20140763，注射劑，100 mg/10 mL/支，AstraZeneca AB）20 mL+生理鹽水至200 mL；CEI 組：以4 mL/h 速度持續(xù)泵入；PIEB 組：bolus 為4 mL/h，給藥速度為6 mL/min；兩組PCEA bolus 均為4 mL，鎖定間隔30 min。

1.2 麻醉方法對(duì)所有入組患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)并開(kāi)放靜脈通道，由一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師選擇T7-8間隙行硬膜外穿刺置管，導(dǎo)管向頭端置入約5 cm，置管完成后注入3 mL 試驗(yàn)劑量（含1∶20 萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因），10 min 測(cè)定阻滯平面判斷硬膜外導(dǎo)管位置并排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。接著行氣管插管全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度并控制在40 ～60 之間。手術(shù)完成前30 min 給予硬膜外負(fù)荷劑量0.1%羅哌卡因5 mL，靜脈給予舒芬太尼的10 μg 和托烷司瓊5 mg，手術(shù)后新斯的明和阿托品拮抗殘余肌肉松弛作用。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室（post-anesthesiacare unit，PACU），氣管導(dǎo)管拔除后開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛泵，患者在PACU 觀察30 min 后符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回普通病房，轉(zhuǎn)出前測(cè)量阻滯平面確保鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)患者VAS 評(píng)分＞4 時(shí)，鼓勵(lì)患者按下PCEA 泵按鈕；當(dāng)患者VAS 評(píng)分＞7 分時(shí)，則靜脈注射100 mg 鹽酸曲馬多注射液補(bǔ)救；當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，則靜脈給予托烷司瓊5 mg，鎮(zhèn)痛泵將在術(shù)后48 h 停止使用。

1.3 觀察指標(biāo)從患者病歷中收集患者的基本信息，觀察術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 的靜息VAS 評(píng)分和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分。在手術(shù)后24 和48 h 記錄局麻藥用量、PECA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救藥物的使用次數(shù)和阻滯平面，記錄術(shù)后48 h 內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)（如低血壓、惡心嘔吐和譫妄等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)表示為x ± s。使用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組間比較，使用Fisher 精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)分析分類數(shù)據(jù)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共入組60 例接受開(kāi)胸食管手術(shù)的患者，其中CEI 組30 例，PIEB 組30 例。60 例患者的基線特征在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic characteristics of patients ±s

表1 患者基本信息Tab.1 Basic characteristics of patients ±s

組別年齡（歲）男［例（%）］身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）ASA 分級(jí)（II/III）術(shù)前合并癥［例（%）］高血壓糖尿病手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中舒芬太尼用量（μg）CEI 組（n=30）62.57±6.28 19（63.33）166.77±7.72 57.87±7.03 20.75±1.40 21/9 6（20）4（13.33）177.5±34.37 243.83±77.12 51.17±6.25 PIEB 組（n=30）63.53±6.22 22（73.33）167.93±7.19 58.13±7.24 20.60±2.07 23/7 7（23.33）3（10）183.97.08±30.11 223.67±48.95 52.33±7.28 P 值0.552 0.405 0.547 0.885 0.745 0.559 0.754 1.000 0.441 0.231 0.508

2.2 疼痛評(píng)分術(shù)后48 h 以內(nèi)，PIEB 組靜息VAS評(píng)分與CEI 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但是術(shù)后8 ～48 h，PIEB 組的運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分顯著低于CEI 組（P＜0.05），表明PIEB 能夠有效減輕患者活動(dòng)時(shí)的切口疼痛，相比于CEI具有更好的鎮(zhèn)痛作用（圖1）。

2.3 局部麻醉藥消耗量和補(bǔ)救用藥情況術(shù)后24 和48 h 內(nèi)，PIEB 組的羅哌卡因總消耗量明顯低于CEI 組（P＜0.05，表2）。此外，CEI 組和PIEB 組疼痛補(bǔ)救藥物（曲馬多）的使用次數(shù)分別為10 和3，平均分別為33.33 mg/人和10 mg/人（P＜0.05）。以上結(jié)果表明PIEB 的可以顯著減少開(kāi)胸術(shù)后患者的局部麻醉藥和補(bǔ)救用藥的需求。

2.4 PCEA 按壓次數(shù)在術(shù)后24 和48 h，PIEB 組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)均顯著低于CEI 組（P＜0.05），表明PIEB 可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的bolus 按壓次數(shù)（圖2）。

圖1 術(shù)后靜息VSA 評(píng)分（A）和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分（B）Fig.1 Postoperative resting VSA score（A）and exercise VAS score（B）

表2 術(shù)后0.1%羅哌卡因使用總體積Tab.2 Total volume of 0.1%ropivacaine after surgery mL，±s

表2 術(shù)后0.1%羅哌卡因使用總體積Tab.2 Total volume of 0.1%ropivacaine after surgery mL，±s

術(shù)后24 h術(shù)后48 h CEI（n=30）121.73±7.40 228.67±9.57 PIEB（n=30）115.60±5.49 218.40±9.78 P 值0.001 0.0001

2.5 阻滯平面和不良反應(yīng)CEI 組30 例患者最高阻滯平面為T(mén)2（T2～T4），最低阻滯平面為T(mén)9（T7～T9）；PIEB 組30 例 患 者 最 高阻滯平面為T(mén)1（T1～T4），最低阻滯平面為T(mén)8（T7～T8）。不良反應(yīng)見(jiàn)表3，術(shù)后48 h 內(nèi)，兩組不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐常規(guī)給予托烷司瓊5 mg 后癥狀緩解，低血壓予快速補(bǔ)液后糾正。

圖2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)（A）和有效按壓次數(shù)（B）Fig.2 Postoperative analgesia pump total pressing times（A）and effective pressing times（B）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)PIEB 組能夠降低術(shù)后12 ～48 h的運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分，減少羅哌卡因的使用量，并且PIEB 組中PCEA 按壓的總數(shù)較少，同時(shí)兩組之間不良反應(yīng)的發(fā)生率沒(méi)有差異，這些結(jié)果表明在開(kāi)胸手術(shù)后PIEB 組可以比CEI 組提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有可能改善患者的預(yù)后［11］。

雖然多模式鎮(zhèn)痛發(fā)展迅速，但硬膜外鎮(zhèn)痛仍然是開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，而硬膜外鎮(zhèn)痛主要依靠麻醉藥在硬膜外腔內(nèi)充分散布，以產(chǎn)生有效的感覺(jué)阻滯作用［4，12-13］。已有研究證明溶液通過(guò)硬膜外導(dǎo)管的分布并不均勻，通過(guò)大體積或者高壓力的注射能夠使局麻藥擴(kuò)散更加均勻有效［14］。MOWAT 等［15］在豬硬膜外模型中發(fā)現(xiàn)，與恒速輸注相比，單次推注后硬膜外染料溶液的擴(kuò)散更為廣泛。亦有研究［16］證實(shí)了硬膜外注藥的峰值壓力與溶液的輸送速度直接相關(guān)，當(dāng)以單次大劑量注射時(shí)，注入硬膜外腔的溶液也傾向于更均勻地?cái)U(kuò)散，這可能解釋了本研究中為什么PIEB 組可以實(shí)現(xiàn)更有效的鎮(zhèn)痛作用。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.3 Adverse reactions 例

現(xiàn)有關(guān)于PIEB的研究主要針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究鮮有報(bào)道，并且許多研究試圖確定最佳的PIEB 方案［2，17］。WONG 等［18］發(fā)現(xiàn)將推注間隔從15 min 延長(zhǎng)到60 min，將體積從2.5 mL增加到10 mL 可以減少布比卡因的消耗量而不會(huì)降低患者的滿意度。KANCZUK 等［19］則發(fā)現(xiàn)使用10 mL 的0.062 5%布比卡因加芬太尼2 μg/mL 的最佳時(shí)間間隔約為40 min。在本研究中，考慮到胸段硬膜外麻醉阻滯平面較高，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，因此結(jié)合我院臨床經(jīng)驗(yàn)選用相對(duì)較低濃度的局部麻醉藥（0.1%羅哌卡因）和相對(duì)較小體積的單次推注量（4 mL/次），同時(shí)將推注速度設(shè)置為慢速（6 mL/min）以減少硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥（表3）。本研究單純選擇羅哌卡因是因?yàn)槠涠拘暂^小，硬膜外輸注時(shí)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)障礙較少，同時(shí)減少了阿片類藥物造成的瘙癢等副作用［7］。此外，本研究結(jié)果提示兩組患者的鎮(zhèn)痛效果良好的同時(shí)，PIEB組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于CEI 組，但是兩組的不良反應(yīng)也沒(méi)有顯著區(qū)別，提示本研究PIEB 方案在開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中安全有效，但仍需進(jìn)一步研究藥物濃度、體積和推注速度之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究創(chuàng)新性的發(fā)現(xiàn)將PIEB應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分和局麻藥用量。由于本研究存在單中心樣本量小、局麻藥種類和劑量濃度單一、無(wú)雙盲對(duì)照等局限性，因此仍需進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)PIEB應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。