鄒清梅

（四川崇州市人民醫(yī)院，四川 崇州）

0 引言

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前，國(guó)家疾病控制中心已將其納入國(guó)家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控制措施[1]。截至目前，全國(guó)累計(jì)確診病例80151 例[2]，四川累計(jì)確診538 例。筆者所在醫(yī)院為四川省成都市一家三級(jí)醫(yī)院，是當(dāng)?shù)囟c(diǎn)發(fā)熱門診，同時(shí)也收治COVID-19 確診和疑似的住院患者，但至目前，暫無收治確診病例，只收治至隔離病房患者91 人次，為低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。為了解低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)隔離病房患者藥物使用情況尤其是抗菌藥物使用情況，通過回顧分析出院患者藥物治療情況，評(píng)估新冠肺炎疫情下社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物使用情況，為患者選擇更加有效、安全、適宜的治療方案和藥物，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院 2020 年 1 月 23 日至 -3 月 2 日隔離病房出院患者91 人次的基本信息和藥物治療情況，尤其是抗菌藥物使用情況。

1.2 方法

將所有出院患者按照入院日期進(jìn)行排序，填寫患者信息及藥物使用分析表，其項(xiàng)目包括：患者年齡、病歷號(hào)、入院基本情況、入院診斷、用藥情況（藥品名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間、給藥途徑）、各項(xiàng)檢查情況。依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、臨床相關(guān)指南、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第一版至第六版等相關(guān)資料，對(duì)91 人次的出院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)不合理的用藥情況進(jìn)行討論、分析，進(jìn)而為新冠肺炎疫情下低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)隔離患者的抗菌藥物適宜治療提供有效的參考依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況與抗菌藥物使用情況，隔離病房患者中年齡差距較大，最小為11 月，最大為90 歲，平均年齡37.5 歲。20 歲以下患者有12 例，抗菌藥物使用率為66.7%，聯(lián)用抗菌藥物比例為25%；20-60 歲有65 例，人數(shù)較多，占所有出院患者人數(shù)的71.4%，而抗菌藥物的使用率也達(dá)到了69.2%，其中聯(lián)用抗菌藥物的比例達(dá)到42.2%；60 歲以上有14 例，占15.4%，抗菌藥物使用率達(dá)到100%，聯(lián)用抗菌藥物比例為21.4%。具體情況見表1 。

表1 患者基本情況與抗菌藥物使用情況

2.2 用藥種類

在91 例患者中，有67 例使用過抗菌藥物，其中單用抗菌藥物頻次最高的是注射用頭孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星注射液，占比分別是20.9%和19.4%，其次是注射用阿莫西林克拉維酸鉀、注射用頭孢曲松、注射用頭孢噻肟等。聯(lián)用抗菌藥物頻次最高的是注射用頭孢曲松+ 阿奇霉素注射劑，其次是注射用頭孢曲松+ 左氟氟沙星注射液，占比分別為17.91% 和11.94%。具體情況見表2。

表2 用藥種類和使用頻次情況

2.3 不合理情況

在91 人次出院患者中有26 份病歷存在不合理用藥醫(yī)囑，占所有病歷的28.57%，其中不規(guī)范用藥有13 條，占比為50%，其次是聯(lián)合用藥不適宜有7 條，占26.92%，其余不合理用藥分布情況見表3。

表3

3 分析與討論

3.1 隔離病房患者特點(diǎn)與抗菌藥物使用情況

從表1 看出隔離病房患者抗菌藥物使用率較高，達(dá)到73.92%，超出規(guī)定指標(biāo)（低于60%），比例較高，查閱患者基本情況，多為發(fā)熱患者，診斷大多為肺炎，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)大多異常，白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞比率增高，部分仍有血象正常仍使用抗菌藥物的，可能存在不合理。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用不合理問題分析

3.2.1 抗菌藥物使用不規(guī)范

此類問題主要表現(xiàn)為：特殊使用級(jí)抗菌藥物使用不規(guī)范，缺乏真正意義上的會(huì)診流程和使用前無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)[3]。主要品種為阿奇霉素注射劑，此品種以前為限制級(jí)抗菌藥物，在川衛(wèi)辦[2019]47 號(hào)發(fā)布后，已經(jīng)將其調(diào)整為特殊使用級(jí)抗菌藥物。臨床醫(yī)師使用需提交會(huì)診申請(qǐng)單，請(qǐng)有會(huì)診資質(zhì)的抗感染醫(yī)師或臨床藥師會(huì)診同意后方可使用，此調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有使用過阿奇霉素注射劑的均未請(qǐng)會(huì)診，隔離病房患者在新冠肺炎疫情下較特殊，均為發(fā)熱患者，會(huì)診人員不方便進(jìn)出，但也可考慮使用口服阿奇霉素，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，阿奇霉素兩種給藥途徑，靜滴與口服治療總有效率差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不良反應(yīng)發(fā)生率，口服組則顯著低于靜滴組，口服給藥安全性更高。隔離病房的患者并不是危重癥型，建議臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況，盡量減少靜脈輸液。

3.2.2 聯(lián)合用藥不適宜

為了增加抗菌藥物療效，減少或延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，臨床常采用聯(lián)合用藥，但是不合理的聯(lián)合用藥不僅起不到良好的療效，反而引起細(xì)菌耐藥，更為其增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜主要集中在20-60 歲組，其抗菌藥物聯(lián)合使用率達(dá)到42.2%，此類患者大多無基礎(chǔ)疾病，呼吸道感染常見的致病菌可能為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體等[5]，抗菌藥物選用相對(duì)簡(jiǎn)單，大多單用即可，但抗菌藥物聯(lián)用比例達(dá)到42.2%，聯(lián)用較多的注射用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星。

3.2.3 品種選擇不適宜

主要是青壯年患者抗菌藥物初始治療選用頭孢哌酮舒巴坦。頭孢哌酮舒巴坦為β- 內(nèi)酰胺類加酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ESBLs 的腸桿菌科和銅綠假單胞菌效果較好，而社區(qū)獲得性肺炎只有病情危重，需入住ICU 同時(shí)有銅綠假單胞菌感染高危因素者才選用頭孢哌酮舒巴坦[5]。建議臨床醫(yī)生在診治時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度及抗菌藥物特點(diǎn)制訂適宜的抗菌治療方案。

3.2.4 用法用量不適宜

主要是左氧氟沙星膠囊用法用量不適宜，醫(yī)囑為0.2g po bid。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，其PK/PD 評(píng) 價(jià) 指 標(biāo) 為 AUC0-24/MIC 和 Cmax/MIC[6]，藥物的峰值濃度與其殺菌作用、殺菌速度成正比關(guān)系，可將單次使用劑量控制在安全劑量中，盡可減少用藥次數(shù)，每日集中藥量進(jìn)行單次使用[7]。我國(guó)藥監(jiān)部門對(duì)喹諾酮類進(jìn)行嚴(yán)格管理，多次提出修改喹諾酮類的說明書。鹽酸左氧氟沙星膠囊（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆┮言?019 年1 月22 日修改藥品說明書用法用量，明確規(guī)定每24 小時(shí)服藥一次，不再是以前的每日2 次。

3.2.5 更換/加用藥物不適宜

一例是初始治療使用左氧氟沙星注射劑，3 天后療效不佳（臨床癥狀未緩解，發(fā)熱未控制）本聯(lián)用頭孢曲松，因頭孢曲松皮試陽性就直接加用了頭孢哌酮舒巴坦；還有一例也是初始治療使用左氧氟沙星注射劑，第二日上級(jí)醫(yī)師查房后加用了頭孢曲松，加用時(shí)，患者未發(fā)熱，呼吸道癥狀未加重，血常規(guī)未復(fù)查，無理由加用抗菌藥物。

在臨床藥物治療中，抗菌藥物是目前應(yīng)用最廣泛的藥物之一，是治療各種感染不可缺少的藥物。在目前新冠肺炎疫情下，衛(wèi)健委連續(xù)發(fā)出的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行1-6 版），均明確提出“避免盲目或不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬?，尤其是?lián)合使用廣譜抗菌藥物”[1]。我院隔離病房的抗菌藥物使用率較高，抗菌藥物聯(lián)合使用率也較高，均表明在新冠肺炎疫情下，抗菌藥物使用存在諸多不合理之處。合理應(yīng)用抗菌藥物不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)院合理用藥水平指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，隔離病房收治的不是疑似或確診新冠肺炎患者，其住院產(chǎn)生的費(fèi)用需要個(gè)人支付，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就顯得尤為重要，建議臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照2015 版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在抗菌藥物治療中，避免無指征用藥、不必要的聯(lián)合用藥以及減少靜脈輸液。同時(shí)也建議醫(yī)院臨床藥師在新冠肺炎疫情下，切實(shí)做好臨床藥學(xué)服務(wù)，對(duì)發(fā)熱門診和隔離病房的用藥處方或醫(yī)囑，重點(diǎn)審核，及時(shí)提出合理化建議，有效保障患者的用藥安全，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。