劉斌，戢秋明

（武漢市武東醫(yī)院，湖北 武漢）

1 病例資料

1.1 病史資料

患者，女，74 歲，高血壓病史20 余年，院外口服降血壓藥控制血壓，血壓控制尚可。1 小時(shí)前因乏力摔倒致雙膝及右肩部疼痛不適，未做任何特殊處理，為求進(jìn)一步診治于2020 年1 月31 日上午11 時(shí)來(lái)我科就診。相關(guān)查體：神情、慢性面容，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射存在，T：36.5℃，P 84bpm，R 18bpm，BP：132/78 mmHg，壓頭試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，雙膝少許皮膚擦傷，活動(dòng)尚可，右肩部肱骨頭外側(cè)壓痛明顯，活動(dòng)稍受限，雙下肢無(wú)水腫。

1.2 入院檢查與診斷

就診當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)五分類血紅蛋白151g/L，平均紅細(xì)胞體積105fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量34.1pg，此三項(xiàng)指標(biāo)稍高一點(diǎn)，血小板數(shù)目66×109/L 減少；超敏 C 反應(yīng)蛋白 ＞10mg/L，C- 反應(yīng)蛋白23.69mg/L，此兩項(xiàng)指標(biāo)增高。雙膝及右肩關(guān)節(jié)X 片均未見(jiàn)明顯外傷性改變。胸部CT 示兩肺外帶多發(fā)斑片狀模糊影。（見(jiàn)圖1.2）診斷考慮肺炎（新冠狀病毒肺炎疑似病例）。

圖1

圖2

1.3 治療經(jīng)過(guò)

就診當(dāng)日外科給予云南白藥氣霧劑外用，盤(pán)龍七片口服（每日3 次，每次4 片）活血化瘀、止痛對(duì)癥處理，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后給予口服磷酸奧司他韋膠囊（每日1 次，每次75 毫克）、連花清溫膠囊（每日3 次，每次1.4 克）、鹽酸莫西沙星片（每日1 次，每次0.4 克）。2020 年2月2 日上午9 時(shí)復(fù)診，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀加重，查體：T：37.8℃，SPO2：91%，雙肺聽(tīng)診可及少許濕羅音，以中下部后側(cè)為主，遂給予雙聯(lián)抗感染治療2 天（靜脈輸液左氧氟沙星0.4g+頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉2.25g）。2020 年2 月4 日下午2 時(shí)復(fù)診，患者發(fā)熱、咳嗽癥狀加重，出現(xiàn)氣喘，查體：T：38.2℃，P：101bpm，R：25bpm，SPO2 ：84%，雙肺聽(tīng)診可及右側(cè)中下部滿布濕羅音，遂轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，后經(jīng)核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，確診為新型冠狀病毒肺炎，于定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范治療（具體過(guò)程不詳，轉(zhuǎn)歸不詳）。

2 討論

2.1 病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，其基因特征明顯不同于與SARS 和MERS 病毒。該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%酒精、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒。[1]新型冠狀病毒肺炎已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。

2.2 臨床表現(xiàn)

該病患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克等，整個(gè)病程中部分重癥患者可表現(xiàn)為中低等程度發(fā)熱，甚至可出現(xiàn)無(wú)明顯發(fā)熱。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，可無(wú)肺炎表現(xiàn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白和血沉升高。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

2.4 胸部影像學(xué)

CT 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)一步發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，而胸腔積液少見(jiàn)。

2.5 治療

包括臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證能量充足，注意維持水、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)給予有效的氧療措施，給予抗病毒治療（α-干擾素 500 萬(wàn) U+ 滅菌用水 2mL 霧化吸入，每日 2 次），適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，但要避免無(wú)指征、盲目使用抗菌藥物，重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)院按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版）》規(guī)范治療。

2.6 診斷及治療難點(diǎn)

該病目前所見(jiàn)的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，該病潛伏期為1-14 天，潛伏期也有傳染性，基層醫(yī)院醫(yī)療條件和檢查手段有限，不能及時(shí)診斷該病，僅能做該病的粗篩，這對(duì)該病的防控造成嚴(yán)重的困難。本例患者首診為外傷，沒(méi)有發(fā)熱和咳嗽的首發(fā)癥狀，病毒性肺炎癥狀亦不典型，首診外科醫(yī)生具有10 年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并有2 年急診內(nèi)科的經(jīng)驗(yàn)，在檢查過(guò)程中考慮到本地為疫情重災(zāi)區(qū)，病人乏力癥狀明顯，所以加做胸部CT 發(fā)現(xiàn)異常，若為低年資醫(yī)師很可能會(huì)漏診。由于地區(qū)醫(yī)療資源緊張，核酸檢測(cè)試劑沒(méi)有大量普及，影響了該例新型冠狀病毒肺炎患者的確診，在我院的處理效果不好，患者病情加重后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)核酸檢測(cè)后才確診，中間4 天的時(shí)間加重了病情。這個(gè)病例給了臨床很大啟示，對(duì)于疫區(qū)就診的病人，由于患者本人不清楚有無(wú)該病的接觸史，首發(fā)癥狀沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽的，僅有乏力、食欲不好等癥狀，建議早期完善胸部CT 檢查，有條件的積極早期完善核酸檢測(cè)，確診病人盡快隔離治療，避免漏診后在其不知道的情況下傳染給更多健康人群。同時(shí)也提醒廣大基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，雖然是疫區(qū)非一線科室醫(yī)務(wù)人員，其也有接觸新冠肺炎的可能性，應(yīng)該積極做好防護(hù)措施，防止院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員感染。