劉一品，劉輝

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州）

0 引言

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST) 的組織病理學(xué)特點(diǎn)及分子機(jī)制研究國(guó)內(nèi)外研究較少，但其為大腸癌的癌前病變，其有獨(dú)特的形態(tài)及發(fā)病特點(diǎn),深入研究其組織病理學(xué)特點(diǎn)及分子發(fā)生機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)其自身的特點(diǎn)，對(duì)其做到早期預(yù)防，早期治療，阻止其癌變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年6 月至2019 年6 月內(nèi)鏡檢查及治療的直徑＞1.0cm 的LST 標(biāo)本40 例，根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)分為顆粒型（LST-G）25 例和非顆粒型（LST-NG）15 例。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)

采用奧林匹斯H290、Q260J 內(nèi)鏡。染色劑選用0.4%靛胭脂。病變經(jīng)NBI 內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡仔細(xì)觀察后，根據(jù)內(nèi)鏡下直徑及形態(tài)，選擇內(nèi)鏡EMR、EPMR 或ESD切除病變。下列情況不采用內(nèi)鏡治療：①Pit 分型VN 型；②黏膜下注射抬舉征陰性；③凝血機(jī)制差。術(shù)后病理癌如侵犯粘膜下層超過(guò)1000um 需要追加手術(shù)治療。

1.2.2 主要試劑和儀器

DNA 提取試劑盒和全自動(dòng)核酸提取儀HR968 來(lái)自河南惠爾納米科技有限公司，DNA 測(cè)序儀3730xl DNA Analyzer 來(lái)自 Thermo Fisher。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)方法：PCR-測(cè)序法（PCR-Sanger）

1.2.3.1 1DNA 提取方法

磁珠法提取，并保存在-20℃冰箱中。

1.2.3.2 引物設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)引物，組織DNA 標(biāo)本擴(kuò)增KRAS、APC 基因片段，PCR 技術(shù)檢測(cè)KRAS、APC 基因的具體突變位點(diǎn)，由山東修越生物技術(shù)有限公司檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LST 的臨床病理特征

本研究共納入38 位患者鏡下發(fā)現(xiàn)LST40 例，年齡 45-77 歲，男 20 例，女 18 例，其中顆粒型（LST-G）25 個(gè)，非 顆 粒 型（LST-NG）15 個(gè)。 顆 粒 型 LST 直徑 32.0±10.4cm，非顆粒型 LST 直徑 20.4±11.2cm，LST-G 的平均直徑大于 LST-NG（P＜0.05）, 左半結(jié)腸 LST26 例，右半結(jié)腸14 例。40 例LST 由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)及直徑分別選擇EMR、EPMR 及ESD。其中 EMR8 例，EPMR5 例，ESD 術(shù) 27 例，術(shù)后追加外科手術(shù)4 例。術(shù)后病理30 例腺瘤，6 例粘膜內(nèi)癌,4 例黏膜下癌浸潤(rùn)深度＞1000um。

2.2 兩組亞型基因表達(dá)情況的比較

LST-G 的 KRAS 突變率為 44.0%(11/25)、LST-NG為 6.7%（1/15），LST APC 突變率為 16.0%(4/25),LSTNG 為 53.3%(8/15)。LST-NG 組 KRAS 突 變 率 低于 LST-G 組，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05），LSTNG 組APC 突變率高于LST-G 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

側(cè)向發(fā)育腫瘤(LST) 最早由日本Kudo 等提出，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為沿著腸壁呈側(cè)向生長(zhǎng)的有別于一般腺瘤的一種特殊形態(tài)[1,2]。LST 作為大腸癌的癌前病變，目前被國(guó)內(nèi)外日益重視。按內(nèi)鏡形態(tài)不同分為L(zhǎng)ST-G 和LST-NG 兩個(gè)亞型, 兩者之間病理特點(diǎn)及分子發(fā)生途徑尚無(wú)系統(tǒng)的研究。

表1 兩組亞型臨床和組織病理學(xué)特征、KRAS、APC 基因突變率

本研究結(jié)果顯示，LST-G 和LST-NG 的病理組織學(xué)特征不同。LST-G 體積偏大，LST-G 的平均直徑大于 LST-NG（P＜0.05）。其中有 25%LST 發(fā)生癌變，主要是大結(jié)節(jié)型LST 及LST-NG 容易發(fā)生癌變，癌變深度主要是粘膜內(nèi)癌和粘膜下層浸潤(rùn)，說(shuō)明LST 是大腸癌的癌前病變，且癌變率較高，LST-NG 在體積較小時(shí)就可能發(fā)生癌變。

大腸癌的發(fā)生發(fā)展是從正常細(xì)胞向癌變逐漸演變，經(jīng)歷了腺瘤-癌序列，有多個(gè)遺傳突變參與，[3]有研究說(shuō)明LST 可能具有和傳統(tǒng)腺瘤不同的獨(dú)特的遺傳分子機(jī)制。其中APC 基因和KRAS 基因與大腸癌發(fā)展密切相關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4]，ras 基因突變?cè)谠缙谙倭鰹?%，中期腺瘤為57%，認(rèn)為ras 基因突變可能是大腸腺瘤惡變的初始事件。我們的數(shù)據(jù)顯示，KRAS 突變?cè)贚ST-G 病例中比在LST-NG 病例中更為常見(jiàn)(P＜0.05)?？紤]到RAS-MAPK 激活中的KRAS基因突變，我們的數(shù)據(jù)表明這一途徑的激活對(duì)LST-G的發(fā)展比對(duì)LST-NG 的發(fā)展更重要。APC 基因?qū)儆谝职┗?，其基因突變參與了部分大腸癌的發(fā)展過(guò)程，而且是這一過(guò)程較早發(fā)生事件。Shi 等[13]報(bào)道Wnt/β-catenin/c-myc 途徑激活與 LST 的發(fā)生和惡變密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示 APC 基因突變率在 LST-NG比 LST-G 高 (P＜0.05)，提示 APC 基因參與的 wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)途徑可能與LST-NG 發(fā)生發(fā)展有更密切的聯(lián)系。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)LST 兩個(gè)亞型具有不同的組織病理類(lèi)型, 分子發(fā)生機(jī)制也不同。LST-G 似乎與KRAS 基因突變更相關(guān)，而LST-NG 可能與APC 基因突變更相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明可能LST 兩個(gè)不同亞型的發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制不同。