鹿 亮,劉 彬,尚希福,張 雨,楊家趙,曾建學,陳偉健,李多玉

2015年12月～2019年2月，我們采用改良小切口雙津下縫合法治療27例急性跟腱斷裂患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 開放跟腱斷裂或撕脫性骨折；② 合并術區(qū)或全身性皮膚疾??；③ 有患側跟腱損傷或跟腱炎疾病史；④ 近3個月曾使用類固醇激素類藥物；⑤ 伴有踝關節(jié)、腳掌骨等其余部位骨折；⑥ 合并自發(fā)性骨質(zhì)疾病或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變；⑦ 有麻醉禁忌證或精神疾病；⑧ 隨訪失聯(lián)。本組27例，男25例，女2例，年齡18～48(33.6±8.2)歲。主要臨床癥狀：跟腱部腫脹、疼痛，不能跖屈或跖屈力量減弱，可觸及跟腱連續(xù)性中斷及凹陷，提踵試驗及Thopmson征均呈陽性。近止點斷裂7例，體部斷裂20例。超聲檢查提示閉合跟腱斷裂者斷端距離跟骨結節(jié)止點4～7 cm，跟腱兩斷端分離2～4 cm。傷后至就診時間0.5～24 h。傷后至手術時間1～6 d。

圖1 具體手術方法和步驟 A.跟腱大致范圍及切口示意圖；B.跟腱斷端縱行切口并暴露跟腱斷端，在斷端上下端各做2個切口；C.暴露腓腸神經(jīng)并保護；D.PDS-Ⅱ線穿過斷端遠端臨時固定斷端跟腱；E、F.正反方向兩次經(jīng)過遠端切口并穿過跟腱；G.遠端PDS-Ⅱ線經(jīng)斷端穿出；H.同理用PDS-Ⅱ線穿過近端兩切口后經(jīng)斷端穿出，并分別與遠端PDS-Ⅱ線打結固定; a～h分別為A～H的詳細操作示意

1.2 手術方法硬膜外麻醉?；颊吒┡P位。以小腿跟腱斷端凹陷為中心做正中線偏內(nèi)側縱行切口，長約2 cm，保護皮緣血運，避免過度牽拉。分離跟腱表面腱周組織，保護以備縫合。清除跟腱斷端的血腫及肉芽組織，修整粗糙斷端。分別在跟腱斷端的近端3 cm、遠端2 cm處各取2個0.5 cm切口，其中近端靠外側的切口暴露腓腸神經(jīng)予以保護，采用2根0-0可吸收普迪思圈套線(PDS-Ⅱ線)于兩切口處分別完成津下縫合法的圈套縫合，并于跟腱內(nèi)平行引至跟腱斷端切口，穿出斷端10 cm長度備用。將膝關節(jié)屈曲30°、踝關節(jié)跖屈30°縫線兩兩打結，將跟腱兩斷端對合，在此切口內(nèi)分別完成津下法的打結。用2-0薇喬線在跟腱斷端行2～3個“8”字縫合，并使斷端平整。用2-0薇喬線縫合腱周組織及皮下，3-0薇喬線垂直半褥式關閉切口。見圖1。

1.3 術后處理常規(guī)應用抗生素48 h預防感染，低分子肝素鈉皮下注射72 h預防下肢深靜脈血栓形成。術后短腿石膏外固定于踝跖屈30°，2周拆線后改高分子管型石膏固定，石膏固定期間囑患者行小腿肌肉舒縮功能鍛煉。術后6周拆除石膏，逐步開始踝關節(jié)屈伸鍛煉及小腿肌力練習，并在保護下部分負重行走。8～10周后可完全負重，3～4個月后逐漸恢復運動，6個月內(nèi)不做劇烈體育鍛煉。

1.4 觀察指標與療效評價① 術后切口愈合情況，包括切口感染、皮緣壞死、切口粘連以及關節(jié)活動受限、腓腸神經(jīng)損傷和跟腱二次斷裂等。② 術后3、6個月采用Arner-Lindholm評分標準評價療效。③ 術前1 d和術后3、6個月采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節(jié)功能。

2 結果

患者在術后3、6個月均獲得隨訪。手術時間30～70(52.1±8.9)min，術中出血量10 ～ 15 (11.3±2.6) ml，住院天數(shù)3～10(5.5±2.1)d。切口均一期愈合，無切口感染、皮緣壞死、切口粘連、跟腱二次斷裂和腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生。Arner-Lindholm跟腱功能評分優(yōu)良率：術后3個月為74.1%(20/27)，術后6個月為92.6%(25/27)。AOFAS踝-后足評分：術前1 d為28～46(32.2±12.5)分，術后3個月為75～94(84.2±8.4)分，術后6個月為92～100(95.2±5.1)分。

典型病例見圖2。

圖2 患者，男，35歲，跟腱斷裂，采用改良小切口雙津下縫合術治療 A.術后3個月患足正、側面觀，跟腱斷裂處切口較小，未見明顯瘢痕增生；B.術后3個月患足可完全負重，并完成提踵動作；C.術后3個月患側踝關節(jié)在背伸和跖屈活動度方面與健側相似

3 討論

跟腱斷裂大多發(fā)生在運動過程中，也可由突然過度負荷、累積性退行性變或全身性疾病引起[1]。跟腱斷裂的發(fā)生及恢復受性別、藥物、跟腱內(nèi)在結構變化、年齡相關的生物力學變化的影響[2-3]。

跟腱斷裂的治療方法包括非手術治療和手術治療。非手術治療由于存在再斷裂風險以及行走步態(tài)恢復不理想的問題，適用于無明確手術適應證和對運動功能要求較低的患者[4]。手術治療包括微創(chuàng)手術及傳統(tǒng)開放手術。① 微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷較小，更利于患者功能恢復，預防跟腱再斷裂[5-8]。② 傳統(tǒng)開放手術可在評估跟腱損傷的同時直接修復斷裂位置，效果也更為明確。開放 Kessler 手術作為傳統(tǒng)跟腱斷裂手術治療代表，其安全性和有效性經(jīng)過多年應用研究已被證實，但其存在創(chuàng)傷范圍大、容易損傷周圍的軟組織與血運供應、可導致切口感染甚至皮膚壞死[9-11]等缺點。

小切口雙津下套圈縫合法是手術治療跟腱斷裂的另一有效方法。我們采用改良小切口雙津下縫合法治療急性跟腱斷裂，選取小切口避開血管分布密集的部位，既節(jié)約了手術時間，又能明顯縮小傷口范圍，減少出血量及切口相關并發(fā)癥，更利于傷口愈合。應用的縫線為可降解縫線，同時縫合方式能夠有效保護跟腱血運、腱鞘，減少粘連，更加利于跟腱恢復。本組患者術后無切口感染、愈合不良及神經(jīng)損傷等情況發(fā)生，隨訪期間亦無跟腱再斷裂現(xiàn)象。

我們體會，改良小切口雙津下縫合法治療急性跟腱斷裂具有手術創(chuàng)傷小、縫合力學強度高、感染及腓腸神經(jīng)損傷風險低及術后功能康復效果好等特點。