李 鵬，高利峰，胡軍華，鄭笑臣，王松茂，徐永輝，侯秀偉，吳廣良

臨床上對(duì)于有明顯腰背痛的Kummell Ⅰ、Ⅱ期患者，多主張采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療[1]，雖能達(dá)到即刻穩(wěn)定骨折椎體、緩解疼痛的目的，但由于椎體內(nèi)裂隙的存在，部分患者骨水泥常需注入椎體裂隙內(nèi)，存在較高骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，且骨水泥團(tuán)塊狀局限分布于椎體裂隙內(nèi)，與周圍椎體骨小梁耦合不佳，易導(dǎo)致術(shù)后療效不佳，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)，甚至移位[2-3]。2016年4月～2018年11月，我科采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺將骨水泥注入椎體及椎弓根內(nèi)三柱強(qiáng)化的方式治療34例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，男10例，女24例，年齡58～82歲。Kummell病分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期13例。骨折部位:T8、T10各1例，T117例，T1212例，L110例，L23例。病程2～13(8.5±2.6)個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頑固性腰背痛，改變體位時(shí)疼痛劇烈。非手術(shù)治療4周無效，術(shù)前經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診且均為單節(jié)段受累。

1.2 治療方法局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，胸部、髂部墊軟枕，胸腹部懸空，按壓骨折部位試行體位復(fù)位。定位傷椎和椎弓根，選擇傷椎椎弓根外上方作為穿刺點(diǎn)，將雙側(cè)穿刺針刺入椎體，透視針尖到達(dá)椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，確定穿刺針未進(jìn)入椎管，側(cè)位透視穿刺針針尖到達(dá)椎體前中1/3 時(shí)停止進(jìn)針，再次正位透視確定穿刺針針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)與棘突之間。骨水泥拔絲期時(shí)于雙側(cè)同時(shí)緩慢推注高黏度骨水泥，待椎體裂隙填充滿意，并在傷椎內(nèi)彌散滿意后雙側(cè)緩慢退出穿刺針至椎弓根內(nèi)，緩慢推注骨水泥，邊推注邊退出穿刺針，必要時(shí)雙人操作。透視骨水泥彌散、分布滿意后停止推注骨水泥，拔除穿刺針。如一側(cè)椎弓根有骨折，可于對(duì)側(cè)椎弓根穿刺，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺推注骨水泥，達(dá)到三柱強(qiáng)化(見圖1)。穿刺處無菌敷料覆蓋。骨水泥凝固后返回病房，手術(shù)期間全程監(jiān)護(hù)患者生命體征，在穿刺和注入骨水泥時(shí)注意觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，確保無脊髓損傷和壓迫發(fā)生。術(shù)后臥床休息24 h，術(shù)后復(fù)查X線片滿意后下床活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3 d出院。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、術(shù)中骨水泥滲漏及并發(fā)癥情況。采用疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)估手術(shù)療效；末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)的優(yōu)良率。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～45(36.3±4.5) min，傷椎骨水泥注入量為3.5～5.0 ml。術(shù)中6例發(fā)生骨水泥滲漏，其中骨水泥滲入椎間盤內(nèi)2例、椎體前上緣3例、椎旁靜脈1例。無脊髓、神經(jīng)根損傷，無骨水泥過敏反應(yīng)及心、肺、腦等意外并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～24(14.1±2.5)個(gè)月。患者術(shù)后均較術(shù)前癥狀明顯改善，腰痛癥狀減輕，VAS評(píng)分：術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月分別為1～5(2.5±1.1)、1～4(1.9±0.7)、1～4(1.5±0.7)、0～3(1.4±0.7)分，均較術(shù)前的6～10(8.3±1.2)分顯著降低(P<0.05)。ODI：術(shù)后6個(gè)月24%～60%(33.9%±8.9%)，顯著低于術(shù)前的48%～100%(74.4%±9.7%)(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu)28例，良6例。

典型病例見圖2、3。

3 討論

Kummell病是一種創(chuàng)傷后的遲發(fā)性椎體塌陷，屬于老年骨質(zhì)疏松性骨折的特殊類型，呈進(jìn)展性[4-7]。早期椎體受到外傷可發(fā)生骨小梁微骨折，后期椎體營(yíng)養(yǎng)血管受骨折損傷，從而發(fā)生骨小梁缺血壞死，導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻，另外胸腰段活動(dòng)度大，不利于骨愈合，多數(shù)患者壓縮骨折后未正規(guī)治療，在反復(fù)外力作用下微骨折持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致椎體塌陷骨折，嚴(yán)重情況下形成后凸畸形或者壓迫脊髓引起神經(jīng)癥狀。Kummell病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)是椎體內(nèi)真空裂隙征，椎體內(nèi)真空裂隙是椎體內(nèi)骨壞死吸收后形成的空腔，內(nèi)有氣體或液體，椎體前中部多見[8]。

Kummell病患者往往疼痛嚴(yán)重，以致影響生活質(zhì)量，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病應(yīng)盡早手術(shù)治療才能緩解疼痛，并能防止椎體進(jìn)一步塌陷及遲發(fā)性神經(jīng)損害。但與一般骨質(zhì)疏松性壓縮骨折相比，Kummell病存在骨水泥滲漏、遠(yuǎn)期骨水泥松動(dòng)甚至移位等問題。Peh et al(2003年)報(bào)道，PVP 治療Kummell病的骨水泥滲漏率高達(dá)79%，并認(rèn)為骨水泥滲漏與椎體破裂有關(guān)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，許多真空裂隙與鄰近椎間盤直接相通或位于椎體前緣，致椎體前部骨皮質(zhì)不完整，Kummell 病骨水泥滲漏以椎間盤和椎體前部滲漏居多。陳繼良 等[8]報(bào)道，PVP 治療Kummell 病的骨水泥滲漏率為34.4%，滲漏部位主要位于椎體前側(cè)、椎體側(cè)方或椎間盤內(nèi)。另有研究表明[9]，由于Kummell 病椎體裂隙兩側(cè)硬化骨阻擋，椎體強(qiáng)化時(shí)骨水泥多填充于裂隙中，較難進(jìn)入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效錨定骨組織，從而在椎體內(nèi)呈現(xiàn)邊緣光滑、均勻分布的扁平團(tuán)塊狀骨水泥，無法維持椎體的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致骨水泥松動(dòng)甚至移位，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們采用骨水泥三柱強(qiáng)化PVP治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病，改進(jìn)了以往穿刺僅將骨水泥直接注入骨折處或椎體裂隙內(nèi)的方法，采用緩慢推注骨水泥，待骨水泥在椎體內(nèi)彌散滿意后，在雙側(cè)或單側(cè)椎弓根內(nèi)也注入骨水泥，達(dá)到傷椎三柱強(qiáng)化，避免了骨水泥在椎體內(nèi)的彌散不佳，使椎體內(nèi)骨水泥與椎弓根內(nèi)骨水泥成為整體，類似于置入椎弓根螺釘?shù)臋C(jī)制，增加了骨水泥在傷椎內(nèi)的錨定面積，可以避免遠(yuǎn)期骨水泥移位、松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)傷椎實(shí)現(xiàn)了前中后柱的強(qiáng)化。但此改良方法有骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，為避免骨水泥從椎弓根滲漏，盡量嚴(yán)格采用經(jīng)椎弓根內(nèi)穿刺。由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果的可靠性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

圖1 傷椎椎體三柱強(qiáng)化示意 A.椎體橫斷面;B.椎體側(cè)位 圖2 患者，女，73歲，L1椎體Ⅱ期Kummell病，采用經(jīng)左側(cè)椎弓根穿刺三柱強(qiáng)化PVP治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示椎體內(nèi)裂隙征；B.術(shù)后第1天X線片,顯示椎體及左側(cè)椎弓根內(nèi)骨水泥強(qiáng)化；C.術(shù)后3個(gè)月CT，顯示椎體內(nèi)及左側(cè)椎弓根骨水泥分布 圖3 患者，女，77歲，L1椎體Ⅰ期Kummell病，采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺三柱強(qiáng)化PVP治療 A.術(shù)前X線片及CT，顯示L1椎體內(nèi)裂隙征；B.術(shù)后第1天X線片，顯示椎體內(nèi)及椎弓根骨水泥分布情況；C.術(shù)后6個(gè)月CT,顯示椎體及椎弓根骨水泥分布情況