葉鋼，張濤，王勛，陳明易,王宏光

(1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401220；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100853)

解剖性肝切除已成為治療肝細(xì)胞癌的首選方法[1]，而位于肝Ⅳb段的肝癌因其特殊的解剖位置是腹腔鏡下解剖性肝切除的最佳適應(yīng)證[2]。目前腹腔鏡解剖性肝Ⅳb段切除的難點(diǎn)在于目標(biāo)肝段范圍的標(biāo)記以及肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中斷肝平面的確定和引導(dǎo)。不同于以往的美藍(lán)染色和肝表面的缺血線(xiàn)，吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)目標(biāo)肝段熒光染色以肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的熒光標(biāo)記實(shí)時(shí)引導(dǎo)斷肝操作中肝斷面的選擇，使得外科醫(yī)生可完成真正意義上的解剖性肝段切除[3]。王宏光教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)較早采用了腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的雙熒光染色，即ICG熒光腫瘤顯像的同時(shí)染色肝段，從而精準(zhǔn)地引導(dǎo)手術(shù)。本研究回顧性分析2016年11月至2020年1月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科收治的10例采用腹腔鏡下ICG雙熒光染色解剖性肝Ⅳb段切除治療肝細(xì)胞癌病人的臨床資料，探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性研究方法。收集10例采用腹腔鏡下ICG雙熒光染色解剖性肝Ⅳb段切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌病人的臨床資料，全部為男性；年齡27～74歲，平均年齡58歲。7例病人有乙型病毒性肝炎史，所有病人肝功能均為Child-Pugh A級(jí)，ICG 15 min滯留率(ICG R15)<10%(術(shù)前5～7 d完成)，所有病人術(shù)前均完善增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT(圖1A、圖2A),并通過(guò)三維重建進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃[4]。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為倫審第S2015-081-01,病人及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷肝細(xì)胞癌，影像學(xué)上無(wú)明顯血管浸潤(rùn)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分2級(jí)及以下；③臨床病理資料完整；④無(wú)腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肺疾病，不能耐受CO2氣腹；②ICG過(guò)敏。

三、手術(shù)方法

腹腔鏡肝切除術(shù)采用五孔法操作，進(jìn)鏡后離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，上提肝圓韌帶，離斷肝橋，暴露矢狀部，從膈面或臟面開(kāi)始離斷肝實(shí)質(zhì)，暴露Ⅳb段肝蒂。根據(jù)術(shù)前三維重建決定染色方式，若肝Ⅳb段由1～2支肝蒂供應(yīng)則選擇正染法，若由≥3支肝蒂則采用反染法(圖1B～C)。正染法：以頭皮針穿刺目標(biāo)肝蒂門(mén)靜脈，確認(rèn)穿刺成功后，經(jīng)延長(zhǎng)管注入ICG 0.125～0.25 mg(圖2B)[5-6]；反染法：夾閉并離斷目標(biāo)肝蒂，后經(jīng)外周靜脈注入ICG 2.5 mg[7]。肝切除范圍根據(jù)熒光染色標(biāo)記、缺血線(xiàn)及腹腔鏡超聲確定，肝實(shí)質(zhì)離斷采用雙主刀+超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)模式(圖2C)[8]，盡量減少器械進(jìn)出腹腔次數(shù)，肝斷面追蹤嚴(yán)格按照熒光標(biāo)記，并全程以腹腔鏡超聲引導(dǎo)(圖2D～E)。采用百克鉗結(jié)合低溫射頻止血系統(tǒng)(AQM)行肝斷面止血，較粗大的目標(biāo)肝蒂及肝靜脈分支采用Hem-o-lok夾閉后離斷,肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程需在Pringle法阻斷入肝血流及低中心靜脈壓技術(shù)下完成[9]。

四、觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：腫瘤熒光顯像情況、目標(biāo)肝段ICG染色方式及效果、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)。②術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥情況(以Clavien-Dindo分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果以及隨訪(fǎng)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS(20.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)(范圍)表示。

結(jié) 果

術(shù)中情況：10例病人中8例可見(jiàn)術(shù)中腫瘤熒光顯像(圖2F～G)；肝Ⅳb段ICG熒光染色方式：1例采用正染，9例采用反染，全部病例初始肝臟表面熒光界限清晰(圖1D，圖2H)，肝實(shí)質(zhì)離斷中6例仍能保持肝內(nèi)段間熒光界面。全腹腔鏡下完成10例手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；平均手術(shù)時(shí)間為130 min(95～190 min)，平均出血量為120 ml(30～450 ml)，無(wú)術(shù)中輸血病例。

術(shù)后情況：4例發(fā)生Clavien-DindoⅠ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥(下肢深靜脈血栓1例，胸腔積液2例，膽漏1例)均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡；術(shù)后平均住院時(shí)間為6.4 d(4～12 d)；10例術(shù)后病理結(jié)果均為肝細(xì)胞性肝癌，切緣均陰性(圖1F，圖2I)。失訪(fǎng)1例，其余9例病人均存活至今，其中2例術(shù)后復(fù)發(fā)接受腹腔鏡超聲引導(dǎo)的肝臟腫瘤射頻消融治療。

討 論

ICG為肝臟特異性攝取的一種近紅外熒光染料，因其代謝較快，數(shù)小時(shí)候后肝臟熒光會(huì)逐漸減弱至消失。肝細(xì)胞癌因缺少膽道分化故在攝入ICG后排出障礙，相對(duì)于周?chē)８闻K組織的快速排泄，病灶處ICG滯留而持續(xù)呈現(xiàn)熒光[10]。肝癌的分化程度不同，病灶熒光顯像特點(diǎn)也不同。高分化及部分中分化肝癌腫瘤剖面呈現(xiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)熒光顯像，而大部分中分化和低分化肝癌則呈現(xiàn)腫瘤周邊組織的環(huán)狀熒光顯像特點(diǎn)[11]。由于術(shù)前5～7 d病人進(jìn)行了ICG試驗(yàn)，本研究中8例肝表淺腫瘤均在術(shù)中熒光腹腔鏡下清晰顯像，2例未見(jiàn)腫瘤熒光顯像，其主要因?yàn)镮CG熒光組織穿透深度僅5～10 mm[12]，對(duì)于位置較深的肝臟病灶難以顯示，需要結(jié)合使用腹腔鏡術(shù)中超聲提高檢出率。ICG熒光腫瘤顯像的藥物注射時(shí)間和劑量目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者參與的2019上海國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議推薦在術(shù)前2～14 d靜脈注射ICG，對(duì)于肝硬化病人，術(shù)前10～14 d給藥可以減低腫瘤周?chē)尘盁晒猓瑴p少肝硬化結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性熒光顯像。術(shù)前10～14 d ICG的注射劑量推薦為0.5 mg/kg，術(shù)前2 d ICG的注射劑量推薦為0.2 mg/kg或總量2.5 mg。筆者團(tuán)隊(duì)通常在原發(fā)性肝癌病人入院后通過(guò)ICG試驗(yàn)進(jìn)行肝臟儲(chǔ)備功能檢查(50 mg ICG)，然后5～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

在ICG熒光腫瘤顯像的同時(shí)通過(guò)正染或反染目標(biāo)肝段熒光顯影引導(dǎo)手術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)將之命名為“雙熒光染色”。既往研究結(jié)果表明：對(duì)于僅有1～2支肝蒂供應(yīng)的肝段或亞肝段染色盡量選擇正染方式，而對(duì)于3支以上肝蒂供應(yīng)的肝段、半肝及肝區(qū)切除則盡量采用鞘外解剖的反染方式[3,13]。肝Ⅳb段肝蒂供應(yīng)常常大于3支，因此本研究中9例選用了反染。與正染相比，反染時(shí)未染色的目標(biāo)肝段作為正常背景可清晰襯托出熒光顯像的腫瘤，在肝實(shí)質(zhì)離斷中可提示腫瘤距離，確保陰性切緣。常規(guī)腹腔鏡解剖性肝Ⅳb段切除術(shù)中很難判斷肝實(shí)質(zhì)中的肝蒂到底是支配Ⅳb段還是Ⅳa段，即使肝表面出現(xiàn)缺血線(xiàn)，在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中也不能明確Ⅳb段和Ⅳa段間的立體界面，則需以肝中靜脈為路標(biāo)斷肝[14]。本研究所采用的ICG雙熒光染色法腹腔鏡解剖性肝Ⅳb段切除則可以通過(guò)術(shù)前三維重建確定目標(biāo)肝段的肝蒂數(shù)量，術(shù)中以腹腔鏡超聲全程確認(rèn)管道結(jié)構(gòu)并引導(dǎo)離斷,保證目標(biāo)肝段的缺血范圍和術(shù)前三維重建擬切除肝段形態(tài)一致后進(jìn)行反染，從而精準(zhǔn)標(biāo)定肝Ⅳb段和Ⅳa段間的立體界面，其中6例在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中仍能保持肝內(nèi)段間熒光界面，其余4例雖然初始肝臟表面熒光界限清晰，但隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)目標(biāo)肝段的熒光沾染，不能全程顯示肝內(nèi)熒光界面引導(dǎo)斷肝，此時(shí)應(yīng)以肝中靜脈的顯露作為肝實(shí)質(zhì)離斷的標(biāo)志。分析原因多為側(cè)支循環(huán)造成部分?jǐn)M切除肝段的染色，推測(cè)進(jìn)一步減少I(mǎi)CG的劑量可能改善這一狀況。

綜上所述，腹腔鏡下ICG雙熒光染色解剖性肝Ⅳb段切除治療肝細(xì)胞癌安全可行，聯(lián)合三維重建及術(shù)中腹腔鏡超聲應(yīng)用有望提高肝段染色成功率，幫助肝膽外科醫(yī)師完成真正意義上的腹腔鏡解剖性肝段切除，但其可能帶來(lái)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)獲益仍需進(jìn)一步研究。