井曉峰

(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊050000)

Klippel-Trenaunay綜合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS)又稱(chēng)為先天性靜脈畸形骨肥大綜合征。由Maurice Klippel和Paul Trenaunay于1900年首次報(bào)道，臨床以葡萄酒色斑、靜脈曲張以及軟組織和(或)骨骼肥大三聯(lián)征為特征。我科于2016年1月收治1例9歲KTS合并痔病、重度貧血病人，現(xiàn)報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)1994年以來(lái)所有相關(guān)中英文文獻(xiàn)，以期為此類(lèi)病例的診治提供參考。

病 例 資 料

患兒：男，9歲，因“大便時(shí)肛門(mén)腫物脫出伴出血1年，加重1個(gè)月”于2016年1月11日收住我院?；純?年前開(kāi)始出現(xiàn)大便后肛門(mén)有黃豆樣大小腫物脫出，便后可逐漸回納，伴肛門(mén)滴血，多時(shí)5～6滴，少時(shí)2～3滴，色鮮紅，平時(shí)大便偏干燥，二日一次，解出通暢，無(wú)其他不適感。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因癥狀加重，每次大便時(shí)肛門(mén)出血呈噴射狀，色鮮紅。既往史：患兒母親自述患兒4歲時(shí)于北京協(xié)和醫(yī)院行血管造影確診“KTS”，治療(治療過(guò)程未能提供)半年后未予繼續(xù)治療復(fù)查。6歲時(shí)因“便血”就診于河北某省級(jí)醫(yī)院肛腸科，診斷為“混合痔”并手術(shù)治療。體檢：T 37.5 ℃、P 131次/min、R 20次/min、BP 103/74 mmHg，患兒身高較同齡人偏低，面色萎黃，營(yíng)養(yǎng)較差，眼結(jié)膜及唇黏膜蒼白，心律齊，右側(cè)臀部見(jiàn)一約4 cm×3 cm紅紫色色斑，右下肢多處可見(jiàn)皮下靜脈迂曲隆起，局部呈瘤樣，觸之無(wú)搏動(dòng)、震顫、皮溫增高。雙下肢基本等長(zhǎng)等粗，余查體未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查(截石位)：視診：肛門(mén)外觀(guān)無(wú)畸形，肛緣3、7、11點(diǎn)位見(jiàn)跨齒線(xiàn)腫物脫出肛緣，未見(jiàn)肛管裂口、外口。指診：食指入肛，肛管括約肌無(wú)緊張或松弛，直腸下段未捫及包塊及增生物，指套有染血。直腸鏡檢：3、5、7、9、11點(diǎn)位齒線(xiàn)上2 cm范圍內(nèi)黏膜充血、隆起。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×1012/L、血紅蛋白 41 g/L、血小板計(jì)數(shù)153×109/L、單核細(xì)胞百分比0.061、淋巴細(xì)胞百分比0.166、中性粒細(xì)胞百分比0.753、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.016、嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.004。血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間16.6 s、凝血酶時(shí)間18.4 s、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.4、活化部分凝血活酶時(shí)間36.4 s、纖維蛋白原2.54 g/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。其他生化檢查未見(jiàn)異常。

入院后建議病人行超聲多普勒明確血管畸形及電子腸鏡排除其他便血原因，患兒家屬拒絕，鑒于患兒重度貧血且呈加重趨勢(shì)，故制定治療方案：糾正貧血、骶麻下行痔切除及硬化劑注射治療?；純涸?8 h內(nèi)輸注去白懸浮紅細(xì)胞4 U，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.53×109/L、血紅蛋白91 g/L、血小板計(jì)數(shù)171×109/L。術(shù)前給予行硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡20 cm，鏡下直腸、乙狀結(jié)腸黏膜未見(jiàn)潰瘍、出血點(diǎn)，未見(jiàn)腫物增生，距齒線(xiàn)約8 cm、13 cm、18 cm處可見(jiàn)腸黏膜下血管迂曲、怒張，未見(jiàn)藍(lán)色結(jié)節(jié)樣改變。骶麻下(截石位)3、7、11點(diǎn)位混合痔行外剝內(nèi)扎，并于結(jié)扎點(diǎn)上端痔上動(dòng)脈區(qū)行消痔靈(消痔靈∶生理鹽水=1∶1)注射，5、9點(diǎn)位痔區(qū)黏膜給予行消痔靈(1∶1)四步注射。術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后病理：混合痔。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.97×109/L、血紅蛋白 96 g/L、血小板計(jì)數(shù)194×109/L。經(jīng)每日換藥術(shù)后2周痊愈出院。囑病人出院后保持作息規(guī)律、下肢穿戴彈力襪、定期復(fù)查。隨訪(fǎng)至2018年3月，病人未復(fù)發(fā)痔病及結(jié)直腸出血。

討 論

兒童結(jié)直腸出血臨床并不少見(jiàn)，出血原因多為結(jié)直腸息肉，其次為結(jié)直腸炎[1-2]，痔病導(dǎo)致罕見(jiàn)。本例患兒6歲、9歲時(shí)兩次因便血在不同醫(yī)院診斷為痔病，結(jié)合患兒并沒(méi)有慢性便秘、腹瀉及其他痔病誘發(fā)因素，考慮患兒痔病反復(fù)發(fā)作與其自身患有KTS密切相關(guān)。

KTS一般認(rèn)為是胎兒期中胚層發(fā)育異常的結(jié)果，是一種以毛細(xì)血管、靜脈和淋巴管發(fā)育異常而不伴明顯動(dòng)靜脈分流為特征的綜合征[3]。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約為1/100 000，性別、種族差異不明顯[4]。KTS病因不明，臨床上一般表現(xiàn)為三個(gè)典型特征，即毛細(xì)血管畸形(葡萄酒色斑)、靜脈曲張及淋巴管增生(導(dǎo)致軟組織肥厚和下肢不等長(zhǎng))，但是國(guó)外研究顯示約37%病人僅具有兩項(xiàng)或更少的臨床特征[3]。本例病人右臀部可見(jiàn)紅紫色色斑、右下肢多發(fā)靜脈曲張，并曾于北京協(xié)和醫(yī)院行血管造影，KTS診斷基本明確。國(guó)內(nèi)報(bào)道KTS并發(fā)癥的文獻(xiàn)較少，合并痔病文獻(xiàn)僅沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院康立強(qiáng)[5]報(bào)道1例。北京協(xié)和醫(yī)院肖毅等[6]綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)直腸海綿狀血管瘤文獻(xiàn)，懷疑8例病人可能與KTS有關(guān)，但文獻(xiàn)均未討論相互聯(lián)系。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道KTS血管畸形可以進(jìn)行性影響胃腸道、肝臟、脾臟、心臟、腔靜脈以及泌尿生殖系統(tǒng)[7-9]。梅奧醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1953-1986年42例KTS病人，75%病人合并血管瘤，但累及胃腸道僅占2%[8]。Samuel等[10]報(bào)道47例KTS患兒中13%發(fā)生過(guò)直腸出血，出血原因均為直腸或結(jié)腸血管瘤。Thosani等[11]報(bào)道急診收治1例患KTS的28歲男子直腸大量出血，結(jié)腸鏡顯示結(jié)腸靜脈曲張合并巨大痔瘡，行急診痔瘡切除術(shù)后控制出血，與本例患兒病情類(lèi)似。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可見(jiàn)，KTS合并結(jié)直腸出血原因基本為血管瘤引起，單純痔病引起出血罕見(jiàn)。痔病的發(fā)病機(jī)制目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。此外靜脈曲張及血管增生學(xué)說(shuō)也被部分學(xué)者認(rèn)同[12-13]。美國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)認(rèn)為痔臨床癥狀的產(chǎn)生是多因素相互作用結(jié)果，靜脈回流障礙、血管襯墊脫垂、飲食結(jié)構(gòu)、行為因素和括約肌功能等均是導(dǎo)致痔病癥狀?lèi)夯囊蛩豙14]，而KTS作為多灶性血管畸形和低血流量型血管病變的組合，其導(dǎo)致痔病的機(jī)制可能是周?chē)o脈和淋巴管畸形引起的靜脈回流障礙和局部低血流量。但痔病并不是KTS病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與病人個(gè)體血管畸形發(fā)生部位的特異性有關(guān)，其具體機(jī)制尚待研究。

具有典型“三聯(lián)征”的KTS病人出現(xiàn)結(jié)直腸出血時(shí)易于診斷，但不典型病人還需與Parkes-Weber綜合征(PWS)及藍(lán)色橡皮大皰樣痣綜合征(Blue rubber bleb nevus)相鑒別。PWS的特征是皮膚血管畸形、肢體肥大和動(dòng)靜脈畸形。最初PWS被認(rèn)為是KTS的一種特殊類(lèi)型，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)二者的病理生理機(jī)制及預(yù)后截然不同[3]，超聲多普勒等檢查發(fā)現(xiàn)高流量型的動(dòng)靜脈瘺是KTS和PWS鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。藍(lán)色橡皮大皰痣綜合征亦是一種少見(jiàn)的先天性疾病，發(fā)生率約為1/14 000，發(fā)病以男性居多，臨床特點(diǎn)為同時(shí)存在皮膚及胃腸道血管瘤(以累及小腸為主)，可并發(fā)其他組織器官血管瘤[15]，臨床表現(xiàn)為消化道出血和貧血。因?yàn)榇祟?lèi)先天性疾病血管畸形可以發(fā)生在身體任何部位，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)呈多樣性，所以仔細(xì)、全面的體檢仍是此類(lèi)疾病診斷及鑒別診斷的基礎(chǔ)，超聲多普勒和內(nèi)鏡檢查是明確診斷簡(jiǎn)單而有效的手段。因?yàn)镵TS合并癥發(fā)生的根本原因在于其廣泛的血管畸形，所以對(duì)于KTS的所有治療均應(yīng)建立在糾正血管畸形的基礎(chǔ)上。歐洲血管外科指南推薦對(duì)于繼發(fā)于KTS的癥狀和體征應(yīng)盡可能采取保守治療[16]，保守治療措施包括肢體抬高、加壓療法和減輕充血的物理療法。國(guó)外多個(gè)臨床報(bào)道也認(rèn)為多數(shù)病人病情通過(guò)保守治療措施是可以控制的[8-9]。針對(duì)于KTS合并單個(gè)或分散獨(dú)立血管瘤出血者可以采用硬化療法和(或)選擇性血管栓塞治療，但有證據(jù)表明硬化劑的選擇會(huì)影響療效和并發(fā)癥發(fā)生率[16]，歐洲血管外科指南建議的硬化劑包括乙醇、十四烷基硫酸鈉或聚多卡醇[3,16]。對(duì)于結(jié)直腸多發(fā)性血管瘤或難治性結(jié)直腸出血采用部分結(jié)腸切除、結(jié)腸-肛門(mén)吻合術(shù)等是安全有效的[17-18]，但對(duì)于年齡偏低病人應(yīng)充分考慮手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)長(zhǎng)期生活質(zhì)量的波及。而且針對(duì)KTS病人的任何外科手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)充分評(píng)估靜脈畸形范圍和深靜脈通暢程度對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響，同時(shí)因?yàn)镵TS血管畸形與局限性血管內(nèi)凝血障礙相關(guān)聯(lián)，血栓風(fēng)險(xiǎn)也是KTS手術(shù)治療應(yīng)考慮的重要因素[19]?；仡櫸铱票纠∪说脑\治，雖因家屬拒絕未能行全結(jié)腸內(nèi)鏡及超聲多普勒檢查，但根據(jù)病人術(shù)后隨訪(fǎng)情況，病人全結(jié)腸目前應(yīng)未合并血管瘤，如病人能早期即堅(jiān)持正確的保守治療措施，在痔病形成早期給予硬化劑治療，或許病人可以避免反復(fù)出現(xiàn)直腸出血及反復(fù)手術(shù)治療，病人結(jié)直腸黏膜可見(jiàn)多處?kù)o脈曲張，是否未來(lái)會(huì)合并結(jié)直腸血管瘤尚無(wú)法預(yù)測(cè)，只能有賴(lài)于定期內(nèi)鏡復(fù)查。

綜上所述，兒童出現(xiàn)不明原因結(jié)直腸出血時(shí)，應(yīng)考慮到KTS的可能，雖然KTS目前是不可治愈的，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)的KTS(尤其是伴有肢體增生異常)病人，在現(xiàn)有文獻(xiàn)匯總基礎(chǔ)上，對(duì)其病變涉及范圍和病情發(fā)展的可能性進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，制定長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)及治療規(guī)劃，是可以達(dá)到較佳治療效果和提高病人生存質(zhì)量。近年有研究報(bào)道PIK3CA基因可能與KTS發(fā)病相關(guān)，PI3K和mTOR抑制劑也正在被積極研究，這或許會(huì)給KTS病情預(yù)測(cè)和治療帶來(lái)新的轉(zhuǎn)機(jī)。