梅成杰，張中林，袁玉峰

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科， 湖北 武漢430071)

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)在機(jī)體內(nèi)的攝取與排泄器官是肝臟，其在評(píng)估肝功能和肝血流的應(yīng)用已經(jīng)將近60年[1-2]。ICG熒光成像技術(shù)是近年出現(xiàn)的新型術(shù)中熒光導(dǎo)航技術(shù)，在腹部外科眾多領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[3]。2008年Aoki等[4]首次報(bào)道ICG熒光成像技術(shù)應(yīng)用于肝切除手術(shù)，實(shí)現(xiàn)解剖性肝段切除。2009年Gotoh等[5]與Ishizawa等[6]報(bào)道ICG熒光成像技術(shù)應(yīng)用于肝癌切除術(shù)中病灶識(shí)別，對(duì)肝腫瘤特異性定位。2014年Kudo等[7]報(bào)道了第一批接受ICG熒光導(dǎo)航腹腔鏡肝切除術(shù)的病人肝腫瘤定界及切緣研究。近年來(lái)，得益于新型熒光成像系統(tǒng)和熒光導(dǎo)航設(shè)備在臨床上廣泛開發(fā)與應(yīng)用，ICG熒光成像技術(shù)快速發(fā)展[8-9]。ICG熒光成像引導(dǎo)肝切除術(shù)相比傳統(tǒng)肝切除術(shù)在追求“精準(zhǔn)肝切除”上具有顯著的優(yōu)勢(shì)[10]，在膽道系統(tǒng)疾病的應(yīng)用上也進(jìn)行了有益的探索[11]。本文回顧總結(jié)PubMed、Embase和Medline數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)臨床研究并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)闡述ICG熒光成像技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用進(jìn)展及存在的問(wèn)題。

一、 ICG熒光成像的原理

ICG相比其他花青染料，具有適合的激發(fā)和發(fā)射波長(zhǎng)，其激發(fā)波長(zhǎng)為750～810 nm，發(fā)射波長(zhǎng)為840 nm左右，當(dāng)熒光透過(guò)生物組織時(shí)，血紅蛋白吸收了所有小于700 nm波長(zhǎng)的光，水又吸收超過(guò)900 nm的紅外光[12]。因此，ICG在近紅外光激發(fā)后，通過(guò)近紅外熒光攝像機(jī)掃描術(shù)野及計(jì)算機(jī)圖像處理后，將熒光信號(hào)(一般是綠色熒光)呈現(xiàn)給術(shù)者。

術(shù)前靜脈注射ICG后，98%～99%ICG分子能與血漿高分子蛋白如白蛋白、膜蛋白快速結(jié)合，并能在37 ℃條件下保持良好的光譜穩(wěn)定性[12]。ICG在體內(nèi)僅通過(guò)肝膽管系統(tǒng)代謝。通過(guò)肝細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)攝取并由膽道系統(tǒng)排泄，并且不經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)。因此，ICG從血漿到膽汁的代謝速率反映了肝臟的代謝功能。在正常肝組織中，ICG能夠經(jīng)肝膽系統(tǒng)在12～24 h內(nèi)排泄。當(dāng)存在肝腫瘤或肝硬化結(jié)節(jié)時(shí)，相應(yīng)膽道排泄功能受損，ICG滯留在病灶內(nèi)，這些病灶在術(shù)中通過(guò)熒光成像設(shè)備呈現(xiàn)[13]。此外，通過(guò)在術(shù)中經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射，或阻斷目標(biāo)肝段門靜脈后經(jīng)外周靜脈注射ICG，可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)肝段正顯影或負(fù)顯影；也可以利用ICG經(jīng)膽道排泄的特性實(shí)現(xiàn)術(shù)中膽道造影。

二、ICG熒光成像的使用方法

1.ICG熒光成像系統(tǒng)設(shè)備 目前國(guó)內(nèi)外主要熒光成像系統(tǒng)設(shè)備有日本Hamamatsu Photonics公司的Photodynamic Eye系統(tǒng)，加拿大Novadaq公司的Pinpoint系統(tǒng)和SPY系統(tǒng)，法國(guó)Fluoptics公司的Fluobeam系統(tǒng)[14]，以及中國(guó)OptoMedic公司的FloNavi系統(tǒng)[15-16]。隨著技術(shù)研發(fā)和經(jīng)驗(yàn)積累，ICG熒光成像系統(tǒng)與腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更完美地結(jié)合應(yīng)用，幫助手術(shù)醫(yī)生清晰準(zhǔn)確地解剖肝臟。

2.ICG給藥方案 目前常用的注射用ICG規(guī)格是一瓶25 mg，自帶滅菌注射用水10 ml。ICG分子多環(huán)結(jié)構(gòu)中的硫酸基決定了滅菌注射用水是ICG首選的溶劑，但I(xiàn)CG水溶液的穩(wěn)定性有限，應(yīng)在稀釋6～10 h內(nèi)使用，鹽溶液由于促進(jìn)ICG分子聚集，不可用于ICG的配制[17]。ICG的給藥時(shí)間、注射途徑及注射劑量因病人體質(zhì)及手術(shù)目的而不同，臨床研究建議也各有差異。我國(guó)2019年版《吲哚菁綠熒光染色在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的專家共識(shí)》[18]建議如下：

(1)腫瘤的識(shí)別與定位、明確腫瘤邊界、檢測(cè)殘余肝臟：靜脈注射ICG 0.05～0.5 mg/kg。①術(shù)前2～4 d。②明顯肝硬化：5～10 d。

(2)肝分段：①負(fù)顯示：術(shù)中靜脈注射ICG 1.0 ml (2.5 mg/ml)。②正顯示：術(shù)中經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 5 ml(0.025～0.05 mg/ml)。

(3)劃定肝預(yù)切線：① 非解剖性肝切除，術(shù)中靜脈注射ICG 0.05～0.5 mg/kg。② 解剖性肝切除，術(shù)中經(jīng)靜脈注射ICG 0.05～0.5 mg/kg或經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 0.1～0.2 ml(2.5 mg/ml)。

(4)膽管成像：術(shù)中經(jīng)靜脈或經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 1 ml(2.5 mg/ml)。

(5)活體肝移植：①切除供肝：術(shù)中經(jīng)靜脈注射ICG 1 ml(2.5 mg/ml)或經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 0.1～0.2 ml(2.5 mg/ml)。②膽道重建：術(shù)中經(jīng)膽囊管注射ICG 2 ml(2.5 mg/ml)。③血管重建：術(shù)中經(jīng)靜脈注射ICG 1.5 ml(2.5 mg/ml)。

(6)檢查膽漏：術(shù)中經(jīng)膽管注射ICG 5～10 ml(0.025～0.25 mg/ml)。

另有2019版《計(jì)算機(jī)輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)的在肝臟腫瘤診斷和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用指南》[17]建議如下：

(1)腫瘤識(shí)別、切緣界定、殘余肝檢測(cè)：靜脈注射ICG 0.25～0.5 mg/kg。① ICG15 min滯留率(ICG R15)≤7%，術(shù)前給藥時(shí)間>48 h時(shí)，更易獲得較好的顯影；術(shù)前給藥時(shí)間>5 d，能夠獲得滿意的顯影效果。② ICG R15>7%，術(shù)前給藥時(shí)間≥6 d。

(2)肝分段：① 負(fù)顯示：術(shù)中靜脈注射ICG 1.0 ml(2.5 mg/ml)。② 正顯示：術(shù)中經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 0.1 ml(2.5 mg/ml)與靛藍(lán)二磺酸鈉1 ml(1 mg/ml)。

(3)劃定肝預(yù)切線：①非解剖性肝切除，術(shù)前靜脈注射ICG 0.25～0.5 mg/kg。② 解剖性肝切除，術(shù)中經(jīng)靜脈注射ICG 1 ml(2.5 mg/ml)或經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注射ICG 0.1 ml(2.5 mg/ml)與靛藍(lán)二磺酸鈉1 ml(1 mg/ml)。

(4)檢測(cè)肝斷面膽漏：術(shù)中經(jīng)膽囊管注射ICG 5～10 ml(2.5 mg/ml)。

(5)活體肝移植：① 膽道重建，術(shù)中經(jīng)膽囊管注射ICG 2 ml(2.5 mg/ml)。② 血管重建，術(shù)中經(jīng)靜脈注射ICG 1.5 ml(2.5 mg/ml)。

ICG注射時(shí)間、劑量及方法取決于ICG熒光導(dǎo)航方式及手術(shù)目的，不同病人之間可因基礎(chǔ)肝臟狀態(tài)而存在巨大差異。筆者團(tuán)隊(duì)體會(huì)，肝葉反染經(jīng)外周靜脈注射的ICG(1.25～2.5 mg)，或正染經(jīng)支配門靜脈注射(0.125～0.25 mg)，多可達(dá)到滿意實(shí)施熒光引導(dǎo)手術(shù)的目的。我們甚至嘗試過(guò)常規(guī)劑量1/10的ICG進(jìn)行右后葉反染切除引導(dǎo)，亦非常滿意?？梢?，肝臟組織對(duì)ICG蓄積明顯，熒光敏感，一定范圍(而非特定劑量)的ICG劑量均可達(dá)到良好染色效果。但是過(guò)大劑量時(shí)，熒光反應(yīng)重，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，邊界可出現(xiàn)浸染效應(yīng)，導(dǎo)致切肝正染時(shí)“多切”或反染時(shí)“少切”。因此，筆者建議，應(yīng)以能實(shí)施實(shí)現(xiàn)目標(biāo)肝葉與相鄰肝組織的可視熒光分界的最小ICG劑量為準(zhǔn)，而沒(méi)必要追求大劑量、重染色。對(duì)于肝外膽道排泄性造影，本中心經(jīng)驗(yàn)是1 mg劑量外周靜脈注射基本能夠滿足膽囊/膽管手術(shù)顯影需求且能夠避免等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肝門區(qū)浸染等問(wèn)題。

三、ICG熒光成像在肝膽外科的應(yīng)用

1.肝腫瘤檢測(cè)識(shí)別 分子熒光成像技術(shù)在檢測(cè)肝表面潛在的微小腫瘤結(jié)節(jié)(包括轉(zhuǎn)移性腫瘤)具有高度敏感性，相比術(shù)前影像和術(shù)中超聲在顯示肝包膜附近的微小病變具有明顯優(yōu)勢(shì)[19]。Boogerd等[20]對(duì)26例疑似肝癌的病人行不同方式檢查的敏感度分別為80%(CT)，84%(MRI)，86%(腹腔鏡超聲)和92%(ICG熒光成像);3個(gè)轉(zhuǎn)移瘤(12%)僅由ICG熒光成像識(shí)別。Kaibori等[21]對(duì)比ICG和5-氨基乙酰丙酸兩種染料熒光成像，檢測(cè)腫瘤敏感度為96%比57%，特異度為50%比100%,準(zhǔn)確度為94%比58%。Terasawa等[22]對(duì)53例術(shù)后病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ICG熒光成像成功顯示45個(gè)病灶(85%)，其中3個(gè)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移病灶無(wú)法通過(guò)術(shù)中超聲確定。術(shù)中通過(guò)ICG熒光成像能夠識(shí)別小至1 mm的淺表腫瘤。

Abo等[23]回顧117例病人研究指出術(shù)中超聲對(duì)惡性肝腫瘤的診斷準(zhǔn)確性(94%)優(yōu)于ICG熒光成像(75%)，ICG熒光成像診斷假陽(yáng)性率與假陰性率分別為24%和9%。Kose等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在144個(gè)肝腫瘤病灶中(62個(gè)淺表病灶與82個(gè)深部病灶)，腹腔鏡超聲檢查確定了92%，ICG熒光成像確定了43%。ICG熒光成像能檢測(cè)95%的淺表病灶，但深部病灶為4%。ICG熒光成像僅特異性檢出3%的淺表病灶，ICG熒光檢測(cè)受腫瘤病變?cè)诟谓M織深度制約明顯。Peyrat 等[25]報(bào)道ICG熒光法檢測(cè)腫瘤的最大深度為13 mm。提示ICG熒光成像聯(lián)合術(shù)中超聲可較準(zhǔn)確地檢測(cè)肝腫瘤。Masuda等[26]通過(guò)對(duì)84個(gè)終末期肝病活體肝移植病人的肝切除灶檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， ICG熒光成像的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為72.2%、31.8%和40.5%，而多排螺旋CT(MDCT)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為66.7%、92.4%和86.9%。對(duì)于伴肝硬化肝癌病人，ICG熒光成像檢測(cè)特異性明顯較低。

術(shù)中ICG熒光輔助識(shí)別肝表面微小腫瘤病灶最大的困境在于,非特異性熒光非常普遍——顯著肝硬化者尤甚,導(dǎo)致特異性不高。筆者單位送檢術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的在普通白光下不易識(shí)別病灶(包括表淺及深部病灶)8枚，其中2枚證實(shí)為腫瘤性病變(原發(fā)性肝癌1枚，乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤1枚)，占術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)熒光病灶的25%(2/8)，另6枚證實(shí)為匯管區(qū)組織慢性炎癥并膽管增生，其在術(shù)中熒光顯像推測(cè)為肝內(nèi)局部微膽管擴(kuò)張并局限性膽汁淤積所致[27]。導(dǎo)致肝內(nèi)異常局灶性熒光的因素眾多，肝臟表面微小囊腫、部分肝硬化結(jié)節(jié)、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)等也在術(shù)中熒光融合中表現(xiàn)為局灶性綠色熒光結(jié)節(jié)。術(shù)前影像不易呈現(xiàn)靠近肝包膜的微小病灶，即便是術(shù)中超聲，對(duì)顯著肝硬化病人肝表面微小病灶的識(shí)別也非常困難。因此，ICG熒光標(biāo)記與術(shù)中超聲相結(jié)合，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，為術(shù)中發(fā)現(xiàn)與識(shí)別腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的有效手段。

2.肝腫瘤熒光表現(xiàn) 肝腫瘤導(dǎo)致膽汁排泄微環(huán)境的改變。術(shù)前靜脈注射ICG后，正常肝臟組織可在12～24 h內(nèi)完成對(duì)ICG的排泄，而腫瘤實(shí)質(zhì)中的微膽管破壞則導(dǎo)致ICG排泄受阻[28]。分化良好肝癌組織內(nèi)Na+-?；悄懰猁}共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽和有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白攝取和積聚ICG，形成完整熒光信號(hào)[13]。而低分化肝癌組織的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白下調(diào)，周圍非癌性肝組織膽管結(jié)構(gòu)紊亂，ICG排泄受阻，形成邊緣型熒光信號(hào)[29]。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤缺乏正常肝細(xì)胞功能，壓迫周圍正常肝組織膽汁排泄，通常也表現(xiàn)為邊緣型熒光[30-31]。

Kaibori等[32]根據(jù)熒光成像特點(diǎn)將190例肝癌切除標(biāo)本的ICG熒光圖像分為兩組[癌性成像組(HC組)和周圍組織成像組(HS組)]。他們發(fā)現(xiàn)，肝硬化組織在HC組明顯多于HS組。在HC組病人中，高分化肝癌組織通常表現(xiàn)為部分熒光型，比例高于全熒光型(48%比10%)。HS組中，低分化肝癌組織全部表現(xiàn)為環(huán)型熒光。He等[33]研究提示ICG熒光成像對(duì)靜脈癌栓能夠呈現(xiàn)3種熒光：完整熒光(高分化66.7%，中低分33.3%)，部分熒光(中低分化76%，低分化24%)，邊緣熒光(中低分化60%，低分化40%)。此外，ICG熒光成像技術(shù)對(duì)肝癌在腹腔的轉(zhuǎn)移灶也可以顯示出清晰完整的熒光信號(hào)。

3.肝切緣界定 腫瘤完全切除率(R0)是判斷手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。在普通肝切除術(shù)中，肉眼很難判斷腫瘤與切緣的安全距離，安全切除距離不夠可能導(dǎo)致腫瘤殘余。另一方面，外科醫(yī)生需要為病人保留足夠的殘余肝來(lái)維持肝功能。因此，準(zhǔn)確的切除范圍對(duì)病人的預(yù)后至關(guān)重要。

Liu等[34]通過(guò)對(duì)50例肝切除病人(分為ICG熒光組與超聲組)比較發(fā)現(xiàn)，ICG熒光組R0切除率為100%(25例完全切除)，超聲組R0切除率為96%(24例完全切除)。ICG熒光組有1例手術(shù)切緣距腫瘤1 cm內(nèi)，而超聲組有7例(P=0.049),表明ICG熒光成像可保證腫瘤與切除邊緣之間的安全距離。數(shù)項(xiàng)研究[35-37]均表明ICG熒光導(dǎo)航肝切除相比普通肝切除具有更高的R0切除率。

筆者體會(huì)，術(shù)前ICG注射引導(dǎo)的腫瘤熒光顯像對(duì)腫瘤深在的中央?yún)^(qū)或右后區(qū)肝臟手術(shù)具有特別重要的價(jià)值[38]。中央?yún)^(qū)深部腫瘤，或者深在的右后區(qū)腫瘤，即使結(jié)合術(shù)中超聲，切肝過(guò)程中仍存在深部肝組織中不易定位、容易偏離的難題，若結(jié)合術(shù)中ICG熒光，則可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位腫瘤，避免切少(切破腫瘤或切緣不足)或切多(誤切可保留或必須保留的重要管道)的危險(xiǎn)，從而提高腫瘤根治性和手術(shù)安全性。

4.肝段染色定位 解剖性肝切除相比常規(guī)肝切除可能有更多的腫瘤學(xué)獲益[39]，也存有爭(zhēng)議[40-41]。肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脈管結(jié)構(gòu)變異多，肝臟段-段間實(shí)際分界呈地圖狀立體交錯(cuò)分布，既往以肝血流阻斷和術(shù)中超聲為基礎(chǔ)的解剖性肝切除術(shù)，很難做到真正意義上的“解剖性”切除[42]。Ishizawa等[43]首次報(bào)道了他們?cè)诟骨荤R手術(shù)中應(yīng)用ICG熒光成像顯示肝段的兩種方法——經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈分支注射ICG(正染)和結(jié)扎目標(biāo)肝段肝蒂后經(jīng)外周靜脈注射ICG(負(fù)染)。此后，Kobayashi等[44]根據(jù)腫瘤分級(jí)及門靜脈栓塞情況，將肝段染色分為單染、多染、復(fù)染、陰性染色及反陰性染色5種染色方式。便于實(shí)時(shí)清晰顯示門靜脈區(qū)，增強(qiáng)了對(duì)門靜脈區(qū)解剖切除的效果。Ueno等[45]報(bào)道了聯(lián)合血管造影和ICG熒光成像技術(shù)進(jìn)行肝臟精準(zhǔn)切除，增強(qiáng)了染料的視覺效果。值得注意的是，過(guò)多的ICG進(jìn)入體循環(huán)會(huì)導(dǎo)致全肝染色，控制肝動(dòng)脈或間歇性阻斷肝血流可以延長(zhǎng)肝段熒光顯像可視化時(shí)間[46]。

我國(guó)2019年版ICG熒光導(dǎo)航手術(shù)應(yīng)用指南[17]建議，根據(jù)肝段位置、肝蒂解剖難度，S1、S4宜使用負(fù)染色法，S2、S3、S5、S6正負(fù)染色均易實(shí)現(xiàn)，S7、S8宜使用正染色法。Inoue等[47]研究顯示，ICG熒光成像技術(shù)在24例病人中有23例(95.8%)達(dá)到有效分界肝段，而常規(guī)肝段分界技術(shù)僅在10例病人中達(dá)到有效分界(41.7%)。Miyata等[46]比較了ICG染色和靛胭脂染色對(duì)肝橫斷面切線的顯影效果，發(fā)現(xiàn)靛胭脂染色技術(shù)有效識(shí)別17例(57%)，ICG染色對(duì)肝段有效識(shí)別是100%。Yang等[48]采用聯(lián)合ICG熒光成像與三維實(shí)質(zhì)染色引導(dǎo)下肝切除，實(shí)現(xiàn)了三維可視化系統(tǒng)計(jì)算的預(yù)測(cè)肝切除體積與實(shí)際肝切除體積的一致。

以ICG熒光標(biāo)記肝段為基礎(chǔ)的解剖性肝臟手術(shù)，有兩點(diǎn)值得注意：首先，由于肝臟解剖學(xué)上天然分布的眾多肝段供血管道變異，不管采用正染或反染方法，均有成功率限制，技術(shù)上面臨天然瓶頸。其次，熒光肝分標(biāo)記技術(shù)用于引導(dǎo)解剖性肝切除手術(shù)雖然提供了前所未有的精準(zhǔn)性，但不等于絕對(duì)化解剖性肝段，臨床具體應(yīng)用需兼顧腫瘤學(xué)根治性和外科學(xué)安全性的綜合考量。筆者工作中曾遇到肝段熒光界限與肝靜脈分段不一致、ICG熒光邊界非最佳腫瘤切緣的情況，術(shù)中臨時(shí)變更手術(shù)計(jì)劃，改行循肝右靜脈的解剖性右后葉切除手術(shù)。因此，把ICG熒光成像技術(shù)，與基于薄層影像的術(shù)前可視化三維重建及流域分布/體積評(píng)估技術(shù)、肝血流阻斷技術(shù)、術(shù)中超聲技術(shù)等手段綜合起來(lái)，靈活運(yùn)用，對(duì)病人采取合理的個(gè)體化手術(shù)方案，是關(guān)鍵所在。

5.膽道顯像及膽漏檢測(cè) 術(shù)中常規(guī)膽道造影由于耗時(shí)，輻射暴露且本身易損傷膽管，臨床上褒貶不一[49]。ICG在機(jī)體內(nèi)唯一排泄途徑是經(jīng)膽道排泄的特點(diǎn)意味其可以作為術(shù)中膽道顯影新的方法，用于顯影肝外膽管以減少醫(yī)源性膽管損傷，或識(shí)別術(shù)中膽漏。Daskalaki等[50]報(bào)道了184例進(jìn)行ICG熒光膽道造影，在99%的病例中可以看到至少一個(gè)膽道結(jié)構(gòu)，膽囊管、膽總管和肝總管成功顯影率分別占97.8%、96.1%和94%，且無(wú)發(fā)生膽道損傷。Pesce等[11]研究提示在解剖卡洛氏三角后，膽囊管、肝總管、膽總管識(shí)別率顯著提升。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[51-52]提示，ICG熒光造影可以顯著提升對(duì)重要膽道解剖結(jié)構(gòu)的檢測(cè)敏感度，對(duì)于萎縮性膽囊、再次膽囊或膽管手術(shù)等肝門區(qū)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清的手術(shù)，有助于預(yù)防膽管損傷。

根據(jù)ICG注射途徑不同可分為外周靜脈注射(排泄性膽道造影)和膽道注射顯影兩種方式，用于肝外膽道顯影或膽漏檢測(cè)。外周靜脈注射后最快10 min后肝外膽管即可呈現(xiàn)熒光；直接膽道注射(經(jīng)肝內(nèi)、外膽管、膽囊或膽囊頸管)適宜濃度的ICG可產(chǎn)生即時(shí)性熒光。因與蛋白結(jié)合的ICG熒光濃度約0.25 mg/ml，ICG在較高濃度下對(duì)近紅外光的吸收能力降低，故為獲得膽管內(nèi)注射ICG后膽管的清晰熒光圖像，可將ICG溶液稀釋到0.025 mg/ml用于造影。既往曾有Graves等[53]報(bào)道11例經(jīng)膽囊直接注射ICG，僅1例因膽囊管被結(jié)石完全阻塞而未能顯示膽囊管的全長(zhǎng)，但在本中心的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因膽囊質(zhì)軟，容積較大，操作中易膽汁滲漏、污染術(shù)區(qū)視野。

膽漏是肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率一直維持在4%～13.8%[54]。Sakaguchi等[55]較早報(bào)道了在27例肝切除術(shù)后進(jìn)行ICG熒光成像后，修復(fù)8例膽漏，且術(shù)后無(wú)膽漏發(fā)生，而32例進(jìn)行常規(guī)注水檢測(cè)法術(shù)后發(fā)生了2例膽漏。Kaibori等[56]研究對(duì)比ICG熒光成像手術(shù)組與對(duì)照組，術(shù)后膽漏率分別為0%與10%。筆者體會(huì)，不管是正染還是反染，肝實(shí)質(zhì)離斷后斷面浸染會(huì)顯著降低ICG熒光識(shí)別膽漏的分辨度和效率，因此，應(yīng)在斷面完全止血并清洗去污后進(jìn)行，必要時(shí)追加注射ICG，盡管可能存在視覺上的困難，但該方法仍不失為發(fā)現(xiàn)膽漏的有益手段。

6.病人預(yù)后 Handgraaf等[57]多中心回顧性分析ICG熒光成像引導(dǎo)下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后病人。86例病人中4年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為47%，相比87例常規(guī)肝切除病人為39%[多變量分析風(fēng)險(xiǎn)比為0.73，95%CI(0.42，1.28)，P=0.28]。 4年總生存率分別為62%和59%(P=0.79)。45例病人通過(guò)ICG熒光成像切除了肝外轉(zhuǎn)移灶，并在3年隨訪中未發(fā)生復(fù)發(fā)。Zhang等[58]對(duì)30例ICG熒光導(dǎo)航腹腔鏡肝切除手術(shù)病人和34例常規(guī)腹腔鏡肝切除病人回顧性分析，結(jié)果顯示，ICG組失血量更少(P=0.047)，術(shù)中輸血率更低(P=0.045)，術(shù)后住院時(shí)間更短(P<0.001)。Qi等[59]通過(guò)納入587例病人進(jìn)行Meta分析，提示ICG熒光成像導(dǎo)航肝切除術(shù)有效減少手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，而術(shù)后死亡率、1年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

四、問(wèn)題與展望

ICG熒光成像技術(shù)作為一種新型醫(yī)療影像技術(shù)，聯(lián)合腹腔鏡或機(jī)器人平臺(tái)在肝膽外科領(lǐng)域，尤其是淺表微小腫瘤識(shí)別，輔助精準(zhǔn)肝切除，降低術(shù)后并發(fā)癥等方面發(fā)揮了極大的作用。但也有諸多問(wèn)題有待于解決：第一，肝臟ICG顯影敏感，各種小結(jié)節(jié)的非特異性熒光顯像十分普遍，是ICG應(yīng)用過(guò)程中面臨的困惑之一。第二，ICG代謝受肝臟基礎(chǔ)狀況影響較大，如何根據(jù)肝功能狀態(tài)確定個(gè)體化給藥按劑量，達(dá)到最佳熒光成像效果，也是臨床應(yīng)用中面臨的問(wèn)題。第三，術(shù)中ICG注射熒光有可識(shí)別術(shù)中膽漏的優(yōu)點(diǎn)，但時(shí)有肝斷面浸染導(dǎo)致膽漏識(shí)別效率不高甚至無(wú)法識(shí)別的問(wèn)題。第四，肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管道變異多，受此影響導(dǎo)致的解剖性目標(biāo)肝段顯影成功率有限。因此，在諸多不利因素客觀存在的現(xiàn)實(shí)中，將各種手段合理結(jié)合、運(yùn)用，才能有助于發(fā)揮ICG熒光引導(dǎo)肝臟外科手術(shù)的最大價(jià)值。