丁榮晶

胰島素抵抗是肥胖、糖尿病及冠心病的共同病理生理基礎(chǔ)，脂肪組織分布及功能改變、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及代謝異常共同作用導(dǎo)致了胰島素抵抗。因此，減輕體重，改善胰島素敏感性，是肥胖伴糖尿?。ㄌ桥植。┘肮谛牟≈委煹幕A(chǔ)。研究證明，超重/肥胖的糖尿病患者體重下降5%～10%，即可明顯獲益，包括血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯降低及高密度脂蛋白膽固醇升高，患者心血管風(fēng)險(xiǎn)下降。

代謝異常評(píng)估：超重和肥胖

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年人正常BMI（體重指數(shù)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字）為18.5～23.9，BMI在24～27.9為超重，需控制體重；BMI≥28 為肥胖，應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90/85厘米（男/女），>90/85厘米時(shí)需控制體重，≥95/90厘米時(shí)應(yīng)開始減重。減重可明顯降低超重和肥胖患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2. 控制目標(biāo)：減重速度因人而異，通常以每周減重0.5～1.0千克為宜；降低BMI，6～12個(gè)月內(nèi)減少5%～10%，使BMI維持在18.5～23.9；腰圍控制在男性≤90厘米，女性≤85 厘米。

生活方式干預(yù)是減重基礎(chǔ)

減重的方式包括3種：生活方式干預(yù)、藥物治療及外科手術(shù)。

生活方式干預(yù)：生活方式干預(yù)是目前最有效、最安全的治療方式，其中營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，飯吃八成飽可改善胰島素敏感性，減輕氧化應(yīng)激損傷；而運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果受運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度及總量的影響。

進(jìn)入二十一世紀(jì)，人們的體力活動(dòng)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于過去。體力活動(dòng)減少和肌肉萎縮可導(dǎo)致肌肉胰島素抵抗，血中胰島素水平隨之升高，使肝臟脂肪合成增加，并貯存于代謝活躍的腹部脂肪細(xì)胞中，從而誘導(dǎo)血液高凝、血小板聚集和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征的發(fā)生。而運(yùn)動(dòng)能明顯減輕胰島素抵抗，并改善冠心病患者的心肺功能及心血管結(jié)構(gòu)，降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于已經(jīng)診斷心血管疾病的患者，走路可以預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生；而且較正常糖耐量患者而言，走路對(duì)2型糖尿病患者的心血管保護(hù)作用更強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，走路作為運(yùn)動(dòng)的一種形式已經(jīng)整合進(jìn)二級(jí)預(yù)防內(nèi)容。在此倡導(dǎo)大家，應(yīng)該逐漸增加行走能力，達(dá)到每周5天、每日走路30分鐘、每分鐘至少100步的最低目標(biāo)。

藥物減重：據(jù)2015 年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)及美國(guó)肥胖協(xié)會(huì)制定的《減肥藥物臨床實(shí)踐指南》，BMI≥30的患者或BMI≥27伴有其他疾病的患者應(yīng)選用藥物治療。具體用藥方案，應(yīng)該由專業(yè)醫(yī)生在充分考慮到藥物和患者情況的基礎(chǔ)上來制定。

手術(shù)減重：《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）》提出，對(duì)于BMI≥35，存在危險(xiǎn)因素或嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥即可進(jìn)行手術(shù)治療。2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)提出，肥胖（BMI≥30）和糖尿病患者在生活方式及藥物治療效果不理想時(shí)，可考慮手術(shù)治療。目前臨床上常用的減重術(shù)式主要有4種：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)、胃旁路術(shù)、袖套樣胃減容術(shù)、膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。其中，袖套樣胃減容術(shù)是肥胖合并中重度2型糖尿病的首選術(shù)式，胃旁路術(shù)適用于體重基數(shù)大、糖尿病病程長(zhǎng)的患者。

總之，通過生活方式干預(yù)、藥物治療及外科手術(shù)等方式減重后，肥胖合并糖尿病及冠心病患者能獲得明顯的代謝及心血管收益。