馬 坤 蔣 宇 伊春錦

在我國慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率較高，占胃鏡檢查總數(shù)的7.5%～13.8%左右，胃癌高發(fā)區(qū)甚至可達28.1%[1]。合并腸腺化生、不典型增生的CAG為胃癌的癌前狀態(tài)，如能盡早干預,對預防胃癌有一定的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學對CAG缺乏特異性治療手段，常規(guī)治療存在療程長、易復發(fā)等問題。臨床上應用健脾活血解毒方治療本病取得一定臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2012年9月—2015年2月福建省立醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院患者，胃鏡病理確診慢性萎縮性胃炎伴癌前病變(腸化、上皮內瘤變)，中醫(yī)辨證為脾虛血瘀毒蘊證，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組和對照組治療前病程、年齡、性別、胃鏡病理、常見癥狀對比顯示差異較小，具有可比性(P>0.05)，見表1、表5。

表1 2組患者一般情況比較 (例，

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：患者經胃鏡及病理檢查符合《中國慢性胃炎共識意見》[2]中 CAG 的診斷標準：慢性萎縮性胃炎的診斷包括內鏡診斷和病理診斷，應以病理顯示固有腺體萎縮為確診依據(jù)。中醫(yī)診斷標準：脾胃虛弱 (脾胃虛寒)、胃絡瘀血證的診斷按照 《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[3]制定。脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)：主癥:①胃脘脹滿或隱痛;②胃部喜按或喜暖。次癥:①食少納呆;②大便稀溏；③倦怠乏力；④氣短懶言；⑤食后脘悶；⑥舌質淡,脈細弱。胃絡瘀血證：主癥:①胃脘痞滿或痛有定處;②舌質暗紅或有瘀點、瘀斑。次癥:①胃痛拒按;②黑便;③面色暗滯;④脈弦澀。證候確定:主癥必備,加次要癥狀2項及以上可診斷。

1.3 納入標準①同時符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，且病理存在癌前病變(腸化/上皮內瘤變)者；②年齡在18～75 歲；③能自愿配合治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①病理證實已癌變或疑有癌變及需要外科手術治療者；②合并消化道出血者；③合并有心、腦、肺、肝、腎等嚴重疾病者、精神病患者及酒精、藥物濫用史者； ④妊娠期或哺乳期婦女； ⑤已知對本方藥物成分過敏者及未按規(guī)定用藥，或中斷治療，無法判定療效者。

1.5 治療方法治療組：予健脾活血解毒方治療：黃芪30 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，芡實15 g，炒雞內金15 g，砂仁6 g，陳皮10 g，三棱10 g，莪術10 g，仙鶴草15 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。隨癥加減：呃逆噯氣者,加柿蒂9 g，丁香3 g；嘈雜、燒心、反酸者,加海螵蛸15 g，浙貝母15 g，瓦楞子15 g；便秘者,加瓜蔞仁15 g，火麻仁15 g；傷食者,加神曲10 g，炒萊菔子10 g；胃脘冷痛,喜溫喜按,得食痛減者加桂枝10 g，白芍10 g；痞滿明顯者,加紫蘇梗10 g，香櫞皮5 g；脾虛便溏者,加炮姜炭5 g；腰膝酸軟者，加山藥15 g，杜仲10 g；舌苔白膩者,加蒼術10 g，厚樸10 g，肉豆蔻5 g。采用培力(南寧)藥業(yè)有限公司農本方中藥配方顆粒劑，1劑/d，分2次。對照組: 予胃復春片口服(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司)，每次4片，每日3次。2組療程均為6個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 安全性指標藥物不良反應觀察，由研究者及協(xié)作住院醫(yī)師負責。

1.6.2 療效性指標① 癥狀積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]于治療前后記錄主癥(胃痛、胃脹、痛處喜按、痛有定處、納差、便溏、乏力等) 積分情況(無0分、輕3分、中6分、重9分)。② 組織病理積分：根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見》[2]中病理組織學評價擬定：根據(jù)其重要程度把萎縮、腸上皮化生、上皮內瘤變定為主要變量(-/0 分、+/3分、++/6分、+++/9分，其中低級別上皮內瘤變4.5分，高級別上皮內瘤變9分)，慢性炎癥、活動性定為次要變量(-/0分、+/1分、++/2分、+++/3分)。③ 幽門螺桿菌(Hp) 感染：用內鏡+快速尿素酶法檢測Hp，觀察2組患者用藥前后Hp的變化情況。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]“中藥新藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究指導原則”擬定證候及病理療效標準。

1.8 統(tǒng)計學方法計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。用SSPS 20.0軟件分析。

2 結果

2.1 臨床療效在臨床療效方面治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2 胃鏡病理療效治療組在腸化、萎縮改善上優(yōu)于對照組(P<0.05)，在上皮內瘤變、Hp感染情況上2組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。治療組在胃鏡病理總有效率上優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 2組患者胃鏡病理療效比較 (例)

表4 2組患者療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 癥狀積分2組癥狀治療后較治療前配對t檢驗示均有改善(P<0.01)。在治療前后積分差值的比較示治療組在改善胃脹、納差優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療前后常見癥狀比較 (例，

注：與治療組比較，1)P<0.01；與對照組比較，2)P<0.01

2.4 完全性觀察在治療觀察期間，2組在生命體征、生化指標等檢查上均未見明顯異常，治療組出現(xiàn)1例惡心，對照組未見不良反應，2組間不良反應率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CAG多表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、腹部不適、食欲不振等，偶見貧血、消瘦或腹瀉等癥狀，病理上是以胃黏膜固有腺體萎縮，黏膜變薄，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生為特征的常見慢性消化系統(tǒng)疾病，其中腸上皮化生，被認為是萎縮典型標志及癌變前兆[5]。有研究認為Hp感染[6]、免疫功能狀態(tài)低下[7]、膽汁反流[8]、年齡、精神因素[8]、葉酸等維生素缺乏[9]以及長期濃茶、咖啡、非甾體類抗炎藥等攝入，在CAG的發(fā)病機制中起到一定的作用。在CAG的治療上需規(guī)律飲食，盡量避免不良生活習慣、損傷胃黏膜的藥物，適當保護性應用胃黏膜保護劑，根除Hp可消除炎癥反應，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉[10]。同時減少膽汁反流，增加胃動力，補充維生素的治療對緩解 CAG 臨床癥狀有一定的作用[11]。也有內鏡下黏膜剝離術(ESD) 和切除術(EMR)能夠針對性的將癌前病變進行較為徹底的分離切除[12]。這些治療存在長期療效欠佳及損傷大的不足。

本病屬中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。飲食、勞倦、內傷均是脾胃病的病因，脾胃病常以脾胃氣虛為本，脾胃既病，易致食積、濕濁內生，易導致感染外邪，內外合邪，易致蘊而不解,耗傷人體正氣，導致氣虛、陰虛，甚至陽虛的發(fā)生，進一步導致因虛而瘀。CAG的基本病機是脾虛為本，瘀血、濁毒為標，其中血瘀貫穿 CAG 始末。邪氣久蘊成毒，損傷胃絡，導致胃絡失養(yǎng)而出現(xiàn)萎縮、腸化、上皮內瘤變等，臨床上病理出現(xiàn)腸化/上皮內瘤變，即可認為存在毒邪內蘊。

本病病程多纏綿難解，臨床表現(xiàn)常寒熱虛實錯雜，治療頗為棘手?；趯AG基本病機是脾虛為本，瘀血、積滯、濁毒為標的認識，治療上采取健脾活血解毒方，方中黨參、黃芪益氣以健脾，白術、茯苓、薏苡仁、芡實祛濕以健脾，炒雞內金消食化積以健脾，陳皮、砂仁理氣以健脾，輔以三棱、莪術、仙鶴草化瘀活血，白花蛇舌草清熱解毒，甘草益氣解毒調和諸藥。通過以上現(xiàn)代藥理研究表明本組方成份中藥具有調節(jié)機體免疫力、改善局部血液流變學、抗腫瘤、抗病原微生物、改善胃腸功能等諸多作用，這也是本方能在臨床上取得了良好的效果的基礎。

研究結果表明健脾活血解毒法在癥狀改善、腸化及萎縮胃鏡病理改善上均優(yōu)于對照組，在上皮內瘤變、Hp感染情況上2組無差異。這提示健脾活血解毒法對萎縮、腸化的改善有效性，和文獻報道的一致[13]。本研究中上皮內瘤變、Hp的改善情況不理想，考慮和本研究納入病例的合并上皮內瘤變、Hp感染患者數(shù)量較少的緣故。同時治療組在胃鏡病理有效率上優(yōu)于對照組，但低于文獻報道的水平[14，15]。這是本病若存在腸化、上皮內瘤變常提示患者病史較長，中醫(yī)病機上常存在多種病理因素共存的情況，治療療程比較有限的緣故。

本研究結果充分表明了中醫(yī)藥在逆轉或延緩慢性萎縮性胃炎萎縮、腸化方面的優(yōu)勢，為臨床進一步開展中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎研究提供了基礎。