孫 科

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]?；謴?fù)期類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直(以下簡稱類膝)指因雙膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連，失去主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)大多固定于0°～10°的屈曲位置，失去了屈伸的功能[2]。類膝會(huì)導(dǎo)致患者無法站立，甚至終年臥床，引起各種并發(fā)癥，目前無特效藥物改善癥狀。溫針刀是外治法，不加重肝腎的負(fù)擔(dān)，我科采用溫針刀治療類膝效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者中男25例，女25例；年齡43～67歲，平均(51.40±7.95)歲；病程1～8年，平均(3.16±1.25)年。

1.2 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累：①1個(gè)中到大關(guān)節(jié)，0分；②2～10個(gè)中大關(guān)節(jié)，1分；③1～3個(gè)小關(guān)節(jié)，2分；④4～10個(gè)小關(guān)節(jié)，3分；⑤超過10個(gè)小關(guān)節(jié)，5分。血清學(xué)：①RF和抗CCP抗體均陰性，0分；②RF或抗CCP抗體低滴度陽性，2分；③RF或抗CCP抗體高滴度陽性，3分。急性期反應(yīng)物：①CRP和ESR均正常，0分；②CRP或ESR異常，1分。癥狀持續(xù)時(shí)間：①<6周，0分；②≥6周，1分[1]?？偡帧?分診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)固定于0°～10°的屈曲位置確定類膝的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均符合類膝西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，總分≥6分；②本研究納入的類膝患者，均存在明顯的雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸角度0°～10°，明顯跛行；③參與本研究的患者全部知情及自愿。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾?。虎谌焉?、哺乳期或有意向懷孕的婦女；③有精神障礙患者；④既往或已經(jīng)患有腫瘤或者結(jié)核的患者；⑤骨質(zhì)疏松的患者；⑥患有其他風(fēng)濕免疫性疾?。虎哳愶L(fēng)濕處于急性期，雙膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重。

1.5 治療方法在骨直肌連接髕骨內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣尋找壓痛點(diǎn)，垂直進(jìn)針，到達(dá)骨面后垂直從上到下切割10刀，然后分別向內(nèi)下及外下傾斜，傘掃形剝離筋膜和內(nèi)外側(cè)副韌帶。然后在髕骨上緣正中選擇壓痛點(diǎn)，垂直進(jìn)針，達(dá)骨面后，在髕骨上緣貼近髕骨處傘掃上面180°的范圍后，向下刺入髕上囊，進(jìn)行180°的傘掃。在髕韌帶中點(diǎn)取壓痛點(diǎn)，垂直刺入至髕韌帶下方，傾斜針體將針尖兩側(cè)的髕韌帶和髕下脂肪墊剝離開。盡量多選壓痛點(diǎn)進(jìn)行剝離。先進(jìn)行局部消毒后，使用0.6 mm× 50 mm一次性無菌小針刀進(jìn)行針刺，異常疼痛點(diǎn)留針，針體連在龍城牌HT-2溫針電針綜合治療儀，留針30 min。取下針刀后，局部消毒，覆蓋無菌紗布。治療間期進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每次30 min，每日3次，每周2次。

1.6 觀察指標(biāo)①治療前和治療3周后測定CRP及類風(fēng)濕因子。②疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，記錄主觀膝關(guān)節(jié)疼痛程度，由患者自行在上午、下午及晚上決定，取3次的平均分為當(dāng)日VAS評(píng)分。③膝關(guān)節(jié)晨僵積分：僵硬時(shí)間≥1 h，3分；僵硬時(shí)間≥30 min，且<1 h，2分；僵硬時(shí)間<30 min，1分。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～9分為重度疼痛，影響睡眠；10分為難以忍受的疼痛[3]。②顯效：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈伸角度>120°，正常步行無疼痛者，VAS下降到0分；有效：膝關(guān)節(jié)能伸直，屈伸角度90°～120°，有間歇性跛行，步行時(shí)偶感疼痛者，VAS下降到1～3分；無效：膝關(guān)節(jié)不能伸直，屈伸角度<90°，明顯跛行，步行伴有明顯疼痛者，VAS≥7分，甚至加重[4]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③功能分級(jí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活，VAS為0分；良為有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響，VAS為1～3分；可為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，VAS為4～6分；差為治療前后無差別，甚至加重，VAS≥7分[5]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對(duì)資料符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，配對(duì)資料不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CRP、類風(fēng)濕因子、VAS評(píng)分及晨僵積分比較治療3周后CRP、類風(fēng)濕因子、VAS評(píng)分及晨僵積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前和治療3周后CRP、類風(fēng)濕因子、VAS及晨僵積分比較 (例，

2.2 有效率顯效0例，有效47例，無效3例，總有效率為94%。

2.3 功能分級(jí)治療前優(yōu)0例，良0例，可43例，差7例。3個(gè)月后優(yōu)22例，良25例，可1例，差2例。采用Ridit分析，治療前：0.700～0.750，治療3個(gè)月后：0.219～0.328，值越小的療效越好。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性期會(huì)出現(xiàn)頑固性雙膝關(guān)節(jié)腔積液，在恢復(fù)期關(guān)節(jié)腔積液吸收后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，輕者導(dǎo)致患者行走不利，重者會(huì)導(dǎo)致下肢喪失行走能力，漸至雙下肢肌肉萎縮。本研究在雙膝關(guān)節(jié)的選點(diǎn)都是陽性反應(yīng)點(diǎn)，都是痙攣、瘢痕及粘連最嚴(yán)重的位置。小針刀是中醫(yī)針灸和西醫(yī)刀的復(fù)合體，針刺可以有效減少局部炎性介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛感[6]，同時(shí)具有松解痙攣，改善瘢痕及粘連的作用。針體的溫度可以持續(xù)維持在42°左右，可以加速局部的血液循環(huán)，溫經(jīng)通陽，利于膝關(guān)節(jié)周圍的痙攣，瘢痕及粘連的松解，從而減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并改善膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的癥狀，加上被動(dòng)和主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可以盡可能的改善膝關(guān)節(jié)的強(qiáng)直和疼痛，促進(jìn)了類膝的康復(fù)，避免了類膝后期的膝關(guān)節(jié)變形甚至下肢的肌肉萎縮。本研究也看到CRP、類風(fēng)濕因子濃度、VAS積分及晨僵積分均明顯低于治療前，所以本方法療效顯著，費(fèi)用低廉，可以反復(fù)使用，值得臨床推廣。