彭 閣

肛門直腸瘺(下稱肛瘺)是因肛門直腸周圍膿腫破潰或切口引流后遺病變所引起的肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的異常通道，目前常采用手術(shù)進(jìn)行治療，但無論采用傳統(tǒng)手術(shù)或是微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后均可引起局部水腫、疼痛，加上術(shù)后創(chuàng)面容易受污染而影響愈合[1]。術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長實(shí)現(xiàn)可控性愈合、緩解疼痛是治療的關(guān)鍵。中藥熏洗治療古稱“氣熨”“淋洗”，即熱湯洗浴之法，坐浴為熏洗治療的一種，可借助藥力及熱力作用對病變部位作用而達(dá)到治療的作用[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)中藥坐浴對于肛瘺術(shù)后腫脹及創(chuàng)面愈合有較好的改善作用，至于其機(jī)制方面的研究較少，因此本研究旨在通過探討中藥坐浴對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合及疼痛的影響[3]，并對創(chuàng)面炎癥因子及生長因子等客觀指標(biāo)進(jìn)行檢測，探討該療法的作用機(jī)制，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月—2019年8月在我院接受肛瘺手術(shù)的患者86例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組43例。其中對照組中男31例，女12例；年齡27～63歲，平均(41.09±13.28)歲；病程2～13個(gè)月，平均(6.18±1.85)個(gè)月。觀察組中男28例，女15例；年齡26～62歲，平均(42.15±12.94)歲；病程3～14個(gè)月，平均(6.52±1.99)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(ASCRS)肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南[4]中的相關(guān)診斷，并接受瘺管切開掛線手術(shù)治療；②中醫(yī)辨證為濕熱下注證，癥見：肛周潰口經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛，小便短赤、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；③創(chuàng)面為開放性創(chuàng)面；④神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；⑤患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②對治療藥物過敏者；③妊娠期、哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能異常者；⑤糖尿病患者。

1.3 治療方法2組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員行肛瘺切開掛線手術(shù)治療，術(shù)后禁飲6 h，去枕平臥，同時(shí)常規(guī)給予口服抗生素及靜脈滴注止血藥物，術(shù)后每天換藥1次。對照組在此基礎(chǔ)上給予高錳酸鉀坐浴治療，坐浴前排空大便，以1∶5000高錳酸鉀1500 ml坐浴，水溫控制在38～40 ℃，每次15 min。觀察組則給予自擬坐浴方進(jìn)行治療，藥物組成：黃柏20 g，苦參、野菊花、地榆各15 g，黃芪12 g，乳香、沒藥各10 g，加水2000 ml，煎至1500 ml，熏洗坐浴30 min，每日2次，2組療程均為7 d。用藥期間忌食辛辣刺激食物，同時(shí)保持大便通暢，熏洗坐浴結(jié)束后以碘伏進(jìn)行局部消毒，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)對比2組患者臨床療效、疼痛情況、水腫、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面炎癥細(xì)胞因子、生長細(xì)胞因子及不良反應(yīng)。①療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：創(chuàng)面修復(fù)面積在90%以上且皮膚顏色基本恢復(fù)正常；有效：創(chuàng)面修復(fù)面積50%～90%，皮膚紅腫明顯改善；無效：創(chuàng)面修復(fù)面積不足50%且皮膚顏色未見明顯改變。②疼痛：在治療前后采用視覺模擬評分(VAS)對患者疼痛情況進(jìn)行測評，該表0～10分，得分越高疼痛越明顯。③水腫情況：在治療前后采用肛緣水腫量化積分[5]對水腫情況進(jìn)行測評，該評分0～6分，得分越高水腫越明顯。④創(chuàng)面炎癥細(xì)胞因子、生長細(xì)胞因子：在治療前后鉗取少量創(chuàng)面肉芽組織，以蛋白裂解液裂解后勻漿，以酶聯(lián)免疫吸附法對炎癥因子(IFNγ、TNF-α)及生長因子(VEGF、FGF-1)水平進(jìn)行檢測。⑤不良反應(yīng)：記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比行配對t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效對比觀察組總有效率為90.70%，明顯高于對照組的74.42%(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者療效對比 (例，%)

2.2 2組患者疼痛、水腫情況對比治療后2組患者VAS與肛緣水腫量化積分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者疼痛、水腫情況對比 (例，

注：與對照組相比，1)P<0.05

2.3 2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對比觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(11.29±3.04)d，明顯短于對照組的(16.79±4.93)d(t=-6.227，P=0.000)。

2.4 2組創(chuàng)面炎癥細(xì)胞因子、生長細(xì)胞因子對比治療后2組患者IFNγ、TNF-α、VEGF及FGF-1均明顯升高，但觀察組患者升高幅度更大(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者創(chuàng)面炎癥因子、生長細(xì)胞因子對比 (例，

注：與對照組相比，1)P<0.05

2.5 不良反應(yīng)對照組共出現(xiàn)2例(4.65%)不良反應(yīng)，與觀察組的3例(6.98%)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

手術(shù)治療為肛腸疾病主要治療方法之一，但術(shù)后常有切口疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢等問題。肛瘺屬于中醫(yī)學(xué)“肛漏”“痔漏”的范疇，對于術(shù)后創(chuàng)面難愈，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛癰潰后，濕熱未清，留戀肉膚腠理，加上機(jī)體正氣不足，無法托毒外出而致潰久難愈，加上手術(shù)為金刃所傷，局部血絡(luò)受損而致脈絡(luò)瘀滯，對于此病的治療宜施清熱燥濕、活血通絡(luò)、祛瘀止痛之法[6]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為90.70%，明顯高于對照組的74.42%(P<0.05)，且觀察組改善疼痛、水腫，縮短愈合時(shí)間方面均較對照組有明顯的優(yōu)勢。分析原因：觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以中藥坐浴治療，坐浴療法為中醫(yī)常用的外治法之一，將藥物煎煮后借助熱蒸汽熏蒸患處，再以藥汁洗滌，通過熱力作用可溫通經(jīng)脈，加速局部氣血運(yùn)行，同時(shí)藥物與創(chuàng)面直接接觸，有助于活性成分的迅速吸收發(fā)揮療效，還可提高創(chuàng)面清潔度，加速創(chuàng)面愈合。在坐浴藥物的選擇上，以我院自擬方進(jìn)行治療，方中以黃柏擅除大腸濕熱，同時(shí)還可清熱燥濕，黃柏與苦參、野菊花配合使用可加強(qiáng)黃柏清熱解毒的作用，同時(shí)苦參還可殺蟲止癢，地榆可清熱、涼血止血、解毒斂瘡，乳香、沒藥可活血化瘀、止痛、消腫生肌，黃芪可益氣消腫、托毒生肌，上述藥物共同使用共奏清熱燥濕、解毒消癰、活血止痛、斂瘡之效，可有效緩解患者疼痛及水腫，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[7]。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面因同時(shí)存在污染及修復(fù)而較為特殊，組織修復(fù)過程較為復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、細(xì)胞生長及組織重建均起重要的作用，慢性炎癥反應(yīng)為創(chuàng)面修復(fù)的重要病理改變，適度的炎癥反應(yīng)對創(chuàng)面的修復(fù)及愈合具有促進(jìn)作用。創(chuàng)面愈合時(shí)巨噬細(xì)胞可活化M1型巨噬細(xì)胞并在IFNγ、TNF-α等誘導(dǎo)下促進(jìn)多種炎癥因子的合成而殺傷病原微生物，促進(jìn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向創(chuàng)面局部聚集、浸潤，利用炎癥反應(yīng)而殺傷局部病原微生物，加速創(chuàng)面愈合。另外成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞的增殖也在創(chuàng)面愈合過程扮演著重要的角色，VEGF可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)過程新生毛細(xì)血管形成，充實(shí)肉芽組織，同時(shí)還可改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，為創(chuàng)面修復(fù)提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。FGF-1可有效促進(jìn)呈纖維細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞增殖而加速創(chuàng)面愈合[8]。本研究結(jié)果顯示：治療后2組IFNγ、TNF-α、VEGF及FGF-1均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示中藥坐浴促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制可能與激活創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面生長因子分泌有關(guān)，至于其具體分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，中藥坐浴聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較單獨(dú)西醫(yī)治療可提高肛瘺術(shù)后療效，緩解疼痛及水腫，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，其作用機(jī)制可能與激活肛瘺創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面生長因子分泌有關(guān)。