李增變 張國勝△ 糾三偉

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患病率達(dá)8%～15%，病情呈慢性進(jìn)展性，部分患者發(fā)展成終末期腎病(ESRD)，具有不可逆轉(zhuǎn)，透析和腎移植是治療ESRD患者的最主要替代治療手段。血液透析是我國最主要的腎替代措施，能改善患者的臨床癥狀，使他們的生命得到有效延長，但在透析過程中總是會出現(xiàn)難以預(yù)料的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可影響透析的正常進(jìn)行，危及病人的生命，最終患者因不可預(yù)料的并發(fā)癥而死亡。如何能早期預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生成為目前社會各界研究的熱點。陳紅波等[1]擬通過研究 60 例尿毒癥患者從未接受血液透析前到最后達(dá)到穩(wěn)定的維持性血液透析狀態(tài)這一個過程中的中醫(yī)臨床證候特點，但是沒有研究首次血液透析前后對尿毒癥患者中醫(yī)證型變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市中醫(yī)院2017年8月—2018年8月門診及住院進(jìn)行血液透析治療的患者90例，其中男性55例，女性35例；年齡為30～70歲，平均年齡為(51.26±9.17)歲。病程10～490個月，平均(78.11±67.15)個月。誘發(fā)因素中，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎患者28例，糖尿病腎病患者16例，高血壓腎病22例，狼瘡性腎炎10例，梗阻性腎病10例，其他情況4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]腎損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：①病理學(xué)檢查異常；②腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常；GFR<60 ml/min/1.73 m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。慢性腎臟病尿毒癥期臨床標(biāo)準(zhǔn)[2]，CKD5期(尿毒癥期)：GFR<15 ml/min/1.73 m2，選擇進(jìn)行血液透析的病人。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會于2006年制定的慢性腎衰竭診斷、辨證分型以及療效評定(試行)標(biāo)準(zhǔn)[3]。分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛五種證型，兼夾實證分為 5型(濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動證)。脾腎氣虛證主癥:倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥:脫腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。脾腎陽虛證主癥:畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥:腰部冷痛，脫腹脹滿，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。氣陰兩虛證主癥:倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱；次癥:夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。肝腎陰虛證主癥:頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱；次癥:大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。陰陽兩虛證:同時具有脾腎陽虛及肝腎陰虛的癥狀。兼證為：濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動證。濕濁證癥狀: 惡心嘔吐, 口干口苦, 納呆腹脹,便干尿少，舌苔黃膩厚或干，脈弦滑；濕熱證癥狀: 小便頻數(shù)黃赤, 或澀痛不利, 小腹脹滿，舌苔黃膩，脈濡數(shù)；熱毒證癥狀: 咽干咽痛, 煩熱口渴, 小便短赤,大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)；瘀血證癥狀: 唇甲紫暗, 肌膚甲錯, 腰痛固定或刺痛，舌質(zhì)紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈澀或細(xì)澀；風(fēng)動證癥狀: 手指搐搦, 抽搐痙厥, 神昏譫語，舌體蠕動，脈浮。只要滿足 2 條主要癥狀和 1 條次要癥狀就可以診斷。同時編制證候積分表，對患者透析前后的中醫(yī)證候進(jìn)行評分，一條主證計3分，一條兼證計1分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,臨床分期為CKD5期的患者；選擇進(jìn)行血液透析年齡30～70歲并自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；有重度感染、嚴(yán)重心衰肺疾患、嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂患者；患有系統(tǒng)性狼瘡、繼發(fā)性腫瘤、腎淀粉樣變、肝腎綜合征、嚴(yán)重的心腦血管疾病及傳染病患者，嚴(yán)重智能障礙不能正確問答的患者，近1年內(nèi)參加過其他臨床試驗者，依從性差，不能配合者。

1.5 方法

1.5.1 透析方法所有患者透析機(jī)均采用德國 Fewsenius50008S型血液透析機(jī),上海合亭商貿(mào)有限公司的 A、B液混合液，給予碳酸氫鹽透析，低分子肝素抗凝，透析器為費森尤斯公司聚礬膜，膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)13 ml/(h·mmHg)，透析用水采用之功反滲水，血流量 200～300 ml/min，透析流量500 ml/min,統(tǒng)一進(jìn)行血液透析治療，透析時間6 h。

1.5.2 檢測方法所有患者分別首次透析前和透析后清晨空腹采集靜脈血標(biāo)本，分別檢查ALB、Cr、BUN、CRP以及電解質(zhì)K+、L指標(biāo)水平，上述指標(biāo)均采用我院檢驗科購置的日本東芝TBA-120FR型全自動生化分析儀。

1.5.3 觀察指標(biāo)患者的性別、年齡、誘發(fā)因素、發(fā)病時間、首次透析前后中醫(yī)證型及中醫(yī)證候積分變化規(guī)律、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 首次血液透析前和透析后患者中醫(yī)證型及中醫(yī)證候變化情況比較透析前后中醫(yī)證型未見明顯變化，透析前后以脾腎陽虛證最多，占50.0%；其次是脾腎氣虛證，占31.2%；氣陰兩虛證，占12.6%，陰陽兩虛證最少，占6.2%。90例患者均有兼證，其中濕濁、血瘀和濕熱3個兼證多見，通過透析治療后，中醫(yī)證型及兼證雖然未見明顯變化，但是中醫(yī)癥狀較前明顯改善，中醫(yī)證候積分較透析前明顯下降，初次透析前后脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛的中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 90例慢性腎衰竭患者血液透析前后中醫(yī)證候積分變化情況 (例，

注：由于陰陽兩虛證數(shù)量較少，其數(shù)據(jù)結(jié)果不具有代表性，因此未計入中醫(yī)證候評分統(tǒng)計中

2.2 實驗室檢測結(jié)果90 例患者在透析前約有51.04%的患者存在微炎癥狀態(tài)，透析后患者CRP、Cr、BUN、UA、K+、L較透析前下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而ALB水平有所上升(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 90 例患者透析前后實驗室指標(biāo)對比 (例，

3 討論

慢性腎功能衰竭是由于多種病因造成的慢性、進(jìn)行性腎實質(zhì)性損傷，使腎臟無法維持正常的功能，導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿失衡，內(nèi)分泌紊亂的一種綜合性病癥[4]。目前關(guān)于慢性腎臟病的中醫(yī)研究較少，但根據(jù)其分期標(biāo)準(zhǔn)，CKD5 期患者相當(dāng)于慢性腎功能不全尿毒癥期，屬于中醫(yī)“關(guān)格”“腎勞”“溺毒”等范疇。本病乃是由腎系疾病反復(fù)發(fā)作，或遷延日久，導(dǎo)致腎氣衰憊，五臟功能俱損，氣化失司，致使正氣衰微、濁邪壅滯而發(fā)諸證，乃為本虛標(biāo)實之證[5]。

慢性腎衰竭治療目前主要以血液透析及腎臟移植2種治療方法，后者由于腎源有限及花費太高而讓大多數(shù)患者望而卻步，大多數(shù)患者還是以血液透析替代治療方法為主，但是隨著透析治療的普遍應(yīng)用，相應(yīng)的并發(fā)癥也出現(xiàn)了，透析時間長短出現(xiàn)的臨床癥狀也各不相同，西醫(yī)只是采取了對癥治療，還有的臨床癥狀無法解決，使許多患者飽受病痛的折磨。目前許多臨床工作者主要研究慢性腎功能衰竭維持性血液透析過程中的中醫(yī)證型變化的規(guī)律，對首次透析后患者的中醫(yī)證候變化情況研究甚少，因此慢性腎功能衰竭患者探討首次血透后患者的癥候?qū)W的變化，采取積極有效的措施早期干預(yù)透析的并發(fā)癥，提高治療效果，對于臨床醫(yī)生來說，成為了一個新的課題。

目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，脾腎陽虛、陰陽兩虛是慢性腎衰竭終末期最常見的正虛證型[6]。近年來徐逸霖等[7]研究 246 例維持性血液透析患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)以肝腎陰虛和脾腎陽虛證最為常見，邪實以風(fēng)動、血瘀最為常見。石青松[8]研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者中醫(yī)證型本證以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證為主，兼證可見瘀血證及濕熱證。張?zhí)萚9]研究發(fā)現(xiàn)隨著透析齡的增加，血瘀證患者的數(shù)量也會逐漸增加。有學(xué)者[10]認(rèn)為血液透析后，陰虛證及濕熱蘊結(jié)證患者數(shù)量明顯多于透析前，且癥狀更為突出。這些研究得出的結(jié)論均與本次結(jié)果類似。

本研究調(diào)查顯示，慢性腎衰的發(fā)病年齡比以往趨于年輕化，病程較以往長，這與目前的醫(yī)療技術(shù)的不斷提高有很大關(guān)系，誘發(fā)因素以慢性腎小球腎炎及高血壓腎病為多，考慮與工作壓力大及生活環(huán)境有很大關(guān)系，首次透析前患者脾腎陽虛證為主，占50%；濕濁、血瘀和濕熱3個兼證多見，共占27.5%。其次是脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。首次透析效果好，中醫(yī)證型未見明顯變化，通過對四診合參，對透析前后患者的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計分析得出脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛的中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時結(jié)合實驗室指標(biāo)觀察可見，慢性腎衰竭患者多存在微炎癥狀態(tài)以及電解質(zhì)紊亂等情況，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相接近[11]，本課題90 例患者在透析前約有51.04%的患者存在微炎癥狀態(tài)，透析后患者CRP、Cr、BUN、UA、K+、L較透析前下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而ALB水平有所上升(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血液透析作為腎衰竭的替代治療手段，可清除體內(nèi)的代謝廢物及多余的水分，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，從而使患者體內(nèi)的毒素如：Cr、BUN、UA、K+、L等經(jīng)透析治療后得到有效清除，患者的情況能夠得到明顯的改善，同時患者兼證情況也明顯改善，表明透析治療效果較為理想。

首次進(jìn)行血液透析患者中醫(yī)證候以本證伴兼夾證為主,少部分可單獨出現(xiàn)本虛證,但單獨出現(xiàn)兼夾證比較罕見;中醫(yī)證型本證表現(xiàn)為脾腎陽虛證和脾腎氣虛證最多,兼夾證表現(xiàn)為濕濁證、濕熱證和血瘀證最多；中醫(yī)證候的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實,但通過血液透析治療后機(jī)械地改變了機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使病機(jī)又復(fù)雜多變，虛實夾雜具有特殊性，中醫(yī)辨證應(yīng)以“本虛為綱，標(biāo)實為目”為原則，四診合參相結(jié)合，通過本次課題研究得出結(jié)果，解決了透析后慢性腎功能衰竭患者仍然存在的中醫(yī)證候及炎性狀態(tài)，為中醫(yī)臨床提供了可靠而有力的客觀依據(jù)，不僅可以延長患者的透析壽命，而且從根本上節(jié)省了患者家庭的消費支出。

由于本研究進(jìn)行透析前后檢測的間隔時間不同，導(dǎo)致所得的結(jié)果可能存在一定誤差。本課題調(diào)查的對象均來自我院腎病風(fēng)濕的門診及病房，均為本市人，調(diào)查例數(shù)不多，導(dǎo)致最后得出的結(jié)果有一定局限性，以后將擴(kuò)大調(diào)查對象的范圍及人數(shù)，盡量使最后的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。