夏炳江，沈興潮，韋金忠，凌義龍

紹興市中醫(yī)院骨科，紹興 312000

腰椎椎管減壓術(shù)是臨床治療腰椎疾病的常見術(shù)式，其安全性及有效性已經(jīng)逐漸得到臨床醫(yī)師和患者的認可，但該手術(shù)易累及椎管內(nèi)的靜脈叢、椎體和椎旁軟組織，引起手術(shù)創(chuàng)面大量出血，需要通過各種方式來減少圍手術(shù)期出血及輸血［1］。既往研究表明，應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑氨甲環(huán)酸可降低創(chuàng)傷及外科手術(shù)出血量，降低輸血率及因出血導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率［2-4］。氨甲環(huán)酸在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用多采取麻醉誘導(dǎo)或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥的方式［4］，理論上局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸有優(yōu)勢，但尚缺乏足夠的研究證據(jù)。本研究擬觀察氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用對腰椎后路減壓手術(shù)患者切口引流量及凝血功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審批備案。納入2016 年1 月—2017 年12 月接受腰椎后路減壓術(shù)的患者。術(shù)前告知患者局部使用氨甲環(huán)酸的治療方法，并征得同意，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組。納入標準：①腰椎后路椎管減壓節(jié)段≤2 個，同時行椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后切口內(nèi)均放置直徑5 mm 的硅膠管引流，并且引流通暢；②愿意接受局部氨甲環(huán)酸治療，并簽署知情同意書；③具有較好依從性，能夠堅持按規(guī)定方法治療并能配合隨訪。排除標準：①術(shù)前凝血功能異常；②術(shù)前使用抗凝劑；③術(shù)中硬膜損傷，發(fā)生腦脊液漏；④不能接受隨機分組、不能接受治療計劃；⑤合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器損傷等，影響觀察指標。

1.2 手術(shù)與用藥方法

所有患者均采用腰椎后入路，行相應(yīng)節(jié)段椎管減壓，同時行椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間植骨融合術(shù)。所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空以減少出血，常規(guī)消毒鋪巾，在C 形臂X 線機透視下確定擬減壓節(jié)段，取后正中切口，沿骨膜下分離兩側(cè)椎旁肌，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，明確椎弓根螺釘進釘點后，置入合適直徑與長度的椎弓根螺釘。通過C 形臂X 線機透視確認椎弓根螺釘位置良好后，根據(jù)患者的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)行椎管減壓，摘除突出的椎間盤髓核并刮除軟骨終板，咬除增生黃韌帶及增生關(guān)節(jié)突骨贅，擴大神經(jīng)根管與側(cè)隱窩，確認減壓充分后，將充填有松質(zhì)骨的融合器置入椎間隙，經(jīng)C形臂X線機透視確認位置良好后，安裝連接棒并行椎間隙加壓。術(shù)后均采用直徑5 mm 硅膠管引流，引流時間根據(jù)引流液量、色、質(zhì)確定，一般為術(shù)后72 h。試驗組患者于手術(shù)切口縫合前采用氨甲環(huán)酸1.0 g（用100 mL生理鹽水稀釋）浸泡切口10 min。對照組切口給予相應(yīng)體積生理鹽水浸泡10 min。

1.3 觀察指標

分別記錄2 組患者術(shù)后切口引流量。術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d 行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白水平，若低于80 g/L，則予以輸血，并記錄2 組輸血例數(shù)及輸血量。檢測術(shù)前3 h 和術(shù)后3 h 纖維蛋白原水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體。觀察患者有無深靜脈血栓（DVT）形成的臨床癥狀。于術(shù)后5 ~ 7 d 或當(dāng)患者出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹并高度懷疑并發(fā)下肢DVT 時，行雙下肢彩色多普勒超聲檢查明確是否發(fā)生DVT，記錄例數(shù)并計算DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用S-W 法檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者則采用Mann-Whitney U 檢驗；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

最終納入90 例患者。試驗組46 例，其中男20例、女26例，年齡（51.2±10.4）歲，病程（10.4±4.2）個月；腰椎椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)18 例、腰椎椎管狹窄癥20 例、腰椎滑脫8 例；單節(jié)段手術(shù)25 例、雙節(jié)段手術(shù)21 例；手術(shù)時間（130.9±30.2）min，術(shù)中出血量（358.5±78.4）mL。對照組44例，其中男24例、女20例，年齡（56.3±13.9）歲，病程（11.5±5.7）個月；腰椎椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)20 例、腰椎椎管狹窄癥16 例、腰椎滑脫8 例；單節(jié)段手術(shù)24 例、雙節(jié)段手術(shù)20 例；手術(shù)時間（136.2±34.4）min，術(shù)中出血量（365.6±66.8）mL。2 組患者年齡、性別、病程、病種、減壓節(jié)段、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 引流管放置時間與引流量

試驗組46 例患者中引流管放置時間< 48 h 者40 例、48 ~ 72 h 者5 例、> 72 h 者1 例；對照組44 例患者中引流管放置時間< 48 h 者24 例、48 ~ 72 h 者18 例、> 72 h 者2 例；引流管放置時間試驗組短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。試驗組患者術(shù)后6 h 和48 h 引流量分別為（25.8±12.2）mL 和（18.5±9.6）mL，對照組分別為（166.2±95.4）mL和（75.6±45.8）mL，試驗組均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 血紅蛋白及術(shù)后輸血情況

試驗組術(shù)后輸血5例，對照組術(shù)后輸血7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；試驗組輸血量為（1.3±0.4）U，對照組輸血量為（2.4±0.6）U，試驗組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1、3、5 d，試驗組未輸血患者血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表1）。

2.4 凝血指標及靜脈血栓形成情況

2 組患者術(shù)前3 h 和術(shù)后3 h 纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05，表2）。2 組患者術(shù)后切口均一期/甲級愈合，未見明顯DVT 癥狀，術(shù)后5 ~ 7 d 雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未見下肢DVT形成。

表1 2組未輸血患者血紅蛋白比較Tab. 1 Comparison of hemoglobin in patients without blood transfusion between 2 groups g·L-1

表2 2組患者凝血指標比較Tab. 2 Comparison of coagulation indexes between 2 groups

3 討 論

腰椎椎管減壓術(shù)易累及椎管內(nèi)的靜脈叢、椎體和椎旁軟組織，引起手術(shù)創(chuàng)面大量出血［1］，輸血是應(yīng)對大量出血的主要急救措施之一，但其不僅增加住院費用，而且存在潛在的重大風(fēng)險，包括過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、傳播疾病、凝血障礙等［5-6］。因此，減少腰椎椎管減壓術(shù)后出血，降低由于輸血產(chǎn)生的多種并發(fā)癥及費用備受臨床醫(yī)師關(guān)注。目前，臨床常用的降低術(shù)后出血量的方法包括改變手術(shù)方式與手術(shù)體位［7］、術(shù)中控制性降壓［8］、自體血液回輸［9］、術(shù)后引流管的夾閉及使用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸）［10］等，然而最佳的方式仍然未明確。

氨甲環(huán)酸是人工合成的賴氨酸衍生物，可與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點可逆性結(jié)合，競爭性阻斷纖維蛋白的賴氨酸殘基與纖溶酶原或纖溶酶結(jié)合，抑制纖溶酶將纖維蛋白凝塊裂解，從而產(chǎn)生止血作用［11］。目前氨甲環(huán)酸的給藥途徑主要有靜脈滴注、肌內(nèi)注射、口服及局部應(yīng)用。氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥物，在理論上能促進血栓形成，特別是在長時間或大劑量使用時，有發(fā)生全身血栓事件的風(fēng)險［12］。腰椎椎管減壓術(shù)后患者血液呈高凝狀態(tài)，使全身血栓性事件發(fā)生風(fēng)險增加，一定程度上限制了氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，雖然已有研究表明，經(jīng)靜脈給藥的氨甲環(huán)酸不會增加靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險，但經(jīng)靜脈給藥仍存在禁忌證，如DVT 病史、腎功能不全、腦血管疾病病史、支架置入術(shù)后等［13］。相對經(jīng)靜脈給藥，氨甲環(huán)酸局部給藥血漿藥物濃度降低了70%［14］，故具有較高的安全性，且局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸在理論上可提高手術(shù)創(chuàng)面局部藥物濃度，因此，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的止血效果等同甚至優(yōu)于靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸［15-16］。

既往在關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸的研究表明，與靜脈滴注比較，關(guān)節(jié)腔注射給藥的方法可更有效地減少出血、降低輸血率、改善患者的一般情況并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時最大限度地減少了全身并發(fā)癥的發(fā)生［17］。但脊柱手術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)。本研究借鑒關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸局部給藥的經(jīng)驗，研究腰椎后路減壓術(shù)后切口局部使用氨甲環(huán)酸減少出血的有效性及安全性。

本研究納入的2 組患者在性別、年齡、病程、病種、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前凝血功能指標（纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，確保納入的2 組患者具有可比性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)后引流管放置時間及術(shù)后6 h 和48 h 引流量均少于對照組，2 組患者輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組患者輸血量少于對照組，術(shù)后1、3、5 d 試驗組未輸血患者血紅蛋白水平高于對照組，術(shù)后3 h 纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后5~7 d雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未見下肢DVT形成。以上結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸的局部使用發(fā)揮了止血、減少出血的效應(yīng)，但又不干擾患者全身凝血系統(tǒng)功能。綜上，本研究組認為，通過術(shù)中創(chuàng)面氨甲環(huán)酸浸泡，局部藥物濃度高，可有效作用于手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血點，有利于增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，并在術(shù)后一定時間內(nèi)發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，從而減少患者手術(shù)創(chuàng)面血液的丟失。

隨著對血液保護的重視，如何減少脊柱手術(shù)的出血量，避免不必要的輸血，降低因大出血和輸血引起的并發(fā)癥發(fā)生率已成為新的研究熱點［18］。本研究結(jié)果顯示，局部使用氨甲環(huán)酸能夠有效降低腰椎后路減壓術(shù)后切口引流量、出血量及輸血量，且不增加術(shù)后下肢DVT 形成的風(fēng)險。但本研究納入病例數(shù)少，觀察時間偏短，局部使用氨甲環(huán)酸在腰椎后路減壓術(shù)中的效果仍有待大樣本、多中心、長期隨訪的雙盲對照研究進一步證實。此外，本研究雖未見下肢DVT 形成，但限于納入的病例數(shù)不多，局部使用氨甲環(huán)酸是否會增加腰椎后路減壓術(shù)后DVT形成風(fēng)險仍需進一步研究。