張馳 蘭智勇 蘭吳沅 張治華

神經(jīng)認知障礙是一組臨床上以認知損害為核心癥狀的疾病，可由各種病因引起的腦結(jié)構(gòu)損害或腦神經(jīng)生化、生理改變所致。其主要臨床表現(xiàn)為暫時或持久的腦功能紊亂，并常常伴有精神行為癥狀，嚴重影響患者的日常生活。臨床上常見的神經(jīng)認知障礙有阿爾茨海默病、血管性神經(jīng)認知障礙、創(chuàng)傷性腦損傷所致的神經(jīng)認知障礙、人類免疫缺陷病毒感染所致的神經(jīng)認知障礙、顱內(nèi)感染所致的神經(jīng)認知及精神障礙、顱內(nèi)腫瘤所致的神經(jīng)認知及精神障礙、癲癇性神經(jīng)認知及精神障礙、梅毒所致的神經(jīng)認知及精神障礙等[1]。在治療方面，處理原發(fā)性疾病的同時，應(yīng)及時對癥處理，尤其是興奮、行為紊亂、幻覺妄想等患者，要盡快控制其精神和行為癥狀。研究表明，第二代抗精神病藥物帕利哌酮對精神病性癥狀和行為紊亂癥狀具有良好的治療作用[2]；丙戊酸鈉控制激越及攻擊行為安全、有效，并且能增加抗精神病藥物的治療效果[3]。筆者觀察了30例采用帕利哌酮聯(lián)合丙戊酸鈉治療的神經(jīng)認知障礙患者的療效及不良反應(yīng)，并與單用帕利哌酮患者進行比較，以進一步明確帕利哌酮聯(lián)合丙戊酸鈉治療的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年12月本院收治的60例神經(jīng)認知障礙患者，其中予帕利哌酮聯(lián)合丙戊酸鈉（觀察組）、單用帕利哌酮（對照組）治療各30例。觀察組男 19 例，女 11 例；年齡 36～77（62.0±6.8）歲；病程1～8（4.2±2.2）年。對照組男 20 例，女 10 例；年齡 29～76（63.0±7.4）歲；病程 3～10（4.4±1.3）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。入組標準：（1）符合國際精神和行為障礙分類與診斷標準（ICD-10）的器質(zhì)性障礙診斷標準；（2）陰性和陽性癥狀量表（PANSS）評分≥60分；（3）非酒精或藥物依賴者及孕婦、哺乳期婦女；（4）過去未使用過任何抗精神病藥物；（5）原發(fā)性疾病處于基本穩(wěn)定。排除標準：（1）生命體征不平穩(wěn)；（2）患有嚴重心肺疾病、多臟器功能衰竭、惡性腫瘤、癲癇發(fā)作等。

1.2 方法 （1）觀察組予帕利哌酮緩釋片（規(guī)格：3mg/片和6mg/片，批號：16HD1516X 161，西安楊森制藥有限公司）和丙戊酸鈉片（規(guī)格：0.5g/片，批號：6HG0130，賽諾菲制藥有限公司）治療；帕利哌酮緩釋片起始劑量3mg/d，最大劑量 9mg/d，平均劑量（6.1±2.4）mg/d.；丙戊酸鈉起始劑量 0.25g/d（1 次/d，口服），最大劑量 1.0g/d（0.5g/次，2次/d，口服）。（2）對照組單用帕利哌酮緩釋片治療，起始劑量 3mg/d，最大劑量 9mg/d，平均劑量（6.1±2.3）mg/d，1次/d，口服。（3）兩組患者予抗精神病藥物治療的同時，根據(jù)原發(fā)性疾病的病因給予積極對癥治療。

1.3 觀察指標 分別在治療前及治療后第2、4、6周，使用PANSS評估患者精神癥狀并判定療效，使用副反應(yīng)量表（TESS）評估藥物不良反應(yīng)。（1）PANSS包含陽性癥狀（7個條目）、陰性癥狀（7個條目）、一般精神病理癥狀（16個條目）等3個分量表，采用1～7級評分法，總分＞70分表示存在嚴重的精神異常[4]。療效判定：PANSS評分降低率≥75%為完全緩解，50%～＜75%為顯著進步，25%～＜50%為進步，＜25%為治療無效；顯效率=（完全緩解例數(shù)+顯著進步例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。（2）TESS用于不良反應(yīng)嚴重程度的評估，包含6組癥狀，即行為毒性、實驗室異常、神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、其他癥狀，采用0～4級評分法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第6周療效比較 觀察組完全緩解10例，顯著進步12例，進步7例，無效1例，顯效率為73.3%（22/30）；對照組完全緩解9例，顯著進步10例，進步8例，無效3例，顯效率為63.3%（19/30）。兩組患者顯效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后PANSS評分的變化及比較 兩組患者治療前PANSS各因子得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后第2、4、6周，兩組患者PANSS各因子得分及總分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中觀察組治療2周一般精神病理癥狀評分、治療4周陽性癥狀評分以及治療4、6周陰性癥狀、一般精神病理癥狀評分、PANSS總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較 兩組患者均存在泌乳素升高、震顫、靜坐不能、頭暈、肝功能異常、體重增加，且癥狀輕微，經(jīng)對癥處理后癥狀減輕或消失。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 2。

3 討論

神經(jīng)認知障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，主要包括意識障礙（包括譫妄）、認知功能損害、注意障礙、記憶減退、精神病性障礙、情緒障礙、人格改變、神經(jīng)癥樣綜合征等，患者存在腦功能異?；蚰X實質(zhì)損害，治療難度大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第二代抗精神病藥物帕利哌酮緩釋片治療神經(jīng)認知障礙患者的療效良好，在聯(lián)合丙戊酸鈉治療后，能更快、更好地控制患者的陽性癥狀，改善其認知功能；同時還發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)并未增加。

帕利哌酮是非經(jīng)典抗精神病藥物利培酮的活性代謝產(chǎn)物，5-羥色胺 2A（5-HT2A）及多巴胺 2（D2）受體可被帕利哌酮阻斷，從而控制精神癥狀。國外相關(guān)研究表明，該藥可有效控制精神分裂癥陽性及陰性癥狀，改善患者認知功能，提高其社會功能[5]。王金成等[6]研究表明，帕利哌酮能控制患者的精神癥狀、改善認知功能，減少疾病復(fù)發(fā)。相關(guān)研究表明，帕利哌酮緩釋片通過滲透泵緩釋技術(shù)實現(xiàn)藥物持續(xù)穩(wěn)定地釋放，每日服藥次數(shù)減少，服藥方便；且不經(jīng)過肝臟代謝，可減少藥物間相互的作用；同時，在過度鎮(zhèn)靜、錐外系反應(yīng)、肝功能異常等不良反應(yīng)方面，較傳統(tǒng)抗精神病藥物明顯減少，雖存在泌乳素升高，但未引起臨床泌乳、月經(jīng)紊亂等表現(xiàn)，顯示安全性良好[7]。這與本研究結(jié)果一致。

表1 兩組患者治療前后PANSS評分的變化及比較（分）

表2 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較[例（%）]

陳杰等[8]認為，丙戊酸鈉能抗躁狂，主要通過擬5-HT能作用，阻斷Na+通道，激活Y-氨基丁酸能，抑制β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)；同時又能增加5-HT和Y-氨基丁酸能，從而緩解抑郁；通過擬5-HT能、擬Y-氨基丁酸能而抑制NE能，從而控制攻擊行為；通過阻滯電壓依賴Na+通道減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，強化D2受體和5-HT2A受體阻斷效應(yīng)。有研究表明，非典型抗精神藥物聯(lián)合丙戊酸鹽治療激越、沖動行為具有一定的優(yōu)勢，能在較短時間內(nèi)控制攻擊行為等[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，使用丙戊酸鈉治療癡呆伴發(fā)精神行為癥狀患者，能緩解沖動、激越行為等[10-11]。與本研究結(jié)果顯示，帕利哌酮聯(lián)用丙戊酸鈉治療神經(jīng)認知障礙的療效優(yōu)于單用帕利哌酮。

綜上所述，與單用帕利哌酮比較，帕利哌緩聯(lián)合丙戊酸鈉治療神經(jīng)認知障礙的療效更好，且安全性相當。但本研究存在一定的局限性，如樣本量較少、觀察時間較短等。此外，對于老年神經(jīng)認知障礙患者，往往軀體疾病多，存在合并用藥的現(xiàn)象，因此加用丙戊酸鈉時要考慮藥物之間的相互作用。