郁峰 吳霜 陳誠豪 崔焌輝

多年來，痔病最常用的治療方法是Milligan-Morgan痔切除術(shù)[1]。1998年，Longo[2]提出了使用吻合器的痔上黏膜環(huán)狀切除釘合術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）。PPH具有患者疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，對環(huán)狀混合痔等部分痔病的手術(shù)效果較好，在臨床上迅速普及。但有學(xué)者報道了PPH術(shù)后存在吻合口狹窄、急便感、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。為了克服PPH的局限性和缺點，近年來一些臨床醫(yī)生陸續(xù)開發(fā)了痔上黏膜C 形切除釘合術(shù)（type-C therapy stapler，TCT）和選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapy，TST），并在臨床上取得了較好的效果[5-6]。筆者對TCT與TST治療環(huán)狀混合痔的臨床效果作了比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2017年9月本院收治的121例環(huán)狀混合痔患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）符合手術(shù)指征；（3）年齡 18～70 歲；（3）能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛門疾病，如肛瘺、肛周膿腫、肛門先天性疾病等；（2）合并腸道疾病，如排便功能異常、炎癥性腸病、腸道腫瘤等；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾??；（4）妊娠期或哺乳期；（5）患有精神疾病。按照隨機數(shù)字表法分為TCT組62例、TST組59例；兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（包含0.74g氯化鉀、1.68g碳酸氫鈉、1.46g氯化鈉、5.68g硫酸鈉、60g聚乙二醇-4000，國藥準(zhǔn)字H20020031，江西恒康藥業(yè)有限公司）3盒，加水配成3 000ml等滲溶液；術(shù)前1d晚上，患者口服進(jìn)行全腸道準(zhǔn)備。兩組手術(shù)器械均采用32mm口徑的吻合器（CPH，蘇州法蘭克曼），該吻合器有全套套件，包括環(huán)切套件、單開口套件、雙開口套件、三開口套件及1個擋板（可用于C形切除）。

1.2.2 手術(shù)步驟 兩組患者在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，取俯臥折刀位進(jìn)行手術(shù)。（1）TCT組：選擇環(huán)切套件及擋板。內(nèi)芯插入撐肛器，置入肛管內(nèi)，拔出內(nèi)芯，充分暴露痔區(qū)黏膜，根據(jù)痔區(qū)黏膜充血及脫垂程度，選擇病變程度較輕的區(qū)域插入擋板，對于女性患者，盡量放置在直腸前壁。距齒狀線2.5cm的痔上黏膜處，使用2/0 prolene線行橫向縫合，縫合深度控制在黏膜下，遇到擋板處跳開，最終成C形荷包縫合。旋開吻合器至最大刻度，將吻合器頭端維持在C形荷包縫合線上，拉緊并打結(jié)縫線于中心桿，經(jīng)側(cè)孔引出縫線，用適當(dāng)?shù)牧α繝坷P(guān)閉吻合器至擊發(fā)范圍，松開保險后擊發(fā)，完成切割吻合；撤走擋板，剪開擋板前搭橋處黏膜，黏膜橋分離后，形成2處黏膜凸起（稱“狗耳朵”[8]），使用2/0慕絲線行結(jié)扎；若吻合口出血，用3/0可吸收線縫扎。吻合器中取出切除的直腸組織，并放入盛有50ml 0.9%氯化鈉溶液的量筒中，測量標(biāo)本體積。合并外痔者，行外痔切除術(shù)。（2）TST組：選擇三開口套件。根據(jù)痔區(qū)黏膜充血及脫垂程度，選擇病變程度較重的區(qū)域進(jìn)行開口，距齒狀線2.5cm的直腸黏膜行橫向跳躍狀縫合；切割吻合操作同TCT。吻合后，6處“狗耳朵”行結(jié)扎；用3/0可吸收線縫扎吻合口出血點，其他處理均同TCT。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)日臨時靜脈推注血凝酶止血；術(shù)后3d內(nèi)肌肉注射酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第2天起，手術(shù)創(chuàng)面予中藥熏洗，太寧栓塞肛，1～2 次/d，持續(xù) 2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時間、吻合口縫扎點數(shù)、腹部牽拉痛、切除標(biāo)本體積）、術(shù)后情況（首次排便時間、切口愈合時間、尿潴留、肛門疼痛、出血、急便感、失禁、出血治愈率、脫垂治愈率）及術(shù)后2年隨訪情況（復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)期并發(fā)癥）。（1）疼痛的評價：采用視覺模擬評分法（VAS），無痛為0分，最痛為10分。（2）出血的評價：采用李克特量表法，無血為1分，輕度出血為2分，中度出血為3分，重度出血為4分，極重度出血為5分。（3）定義：急便感是指有便意時不能強忍超過15min；失禁是指每天≥2次不隨意控制的排便和排氣；切口愈合是指切口肉芽組織表皮增生完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 TCT組手術(shù)時間短于TST組，吻合口縫扎點數(shù)多于TST組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腹部牽拉痛、切除標(biāo)本體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者首次排便時間、切口愈合時間、尿潴留發(fā)生率、肛門疼痛評分、術(shù)后出血評分、急便感、出血治愈率、脫垂治愈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。兩組患者均無大便失禁發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 兩組患者隨訪期間均無大便失禁、直腸穿孔、感染、直腸陰道瘺等并發(fā)癥，在遠(yuǎn)期并發(fā)癥、術(shù)后排便功能方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；TCT組脫垂癥狀復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率均低于TST組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

PPH治療痔病的臨床效果良好，被廣泛用于臨床。但相關(guān)并發(fā)癥也相繼被報道，如吻合口大出血、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、肛門墜脹、排便功能障礙等[9]。為了減少上述并發(fā)癥發(fā)生，臨床上開發(fā)了TST[10]。目前關(guān)于TST的療效存在較多的爭議。Lin等[10]認(rèn)為TST與PPH的療效和復(fù)發(fā)率相似；楊向東等[11]認(rèn)為TST因切除組織相對較少，對多點位混合痔的治療效果不佳。彭旭東等[12]結(jié)合了PPH與TST的優(yōu)點，采用TCT治療痔病，既保證了良好的懸吊和充分的斷流，又減少了PPH常見并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

本文對TCT與TST治療環(huán)狀混合痔的臨床效果作了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCT組術(shù)中縫扎出血點數(shù)多于TST組，可能由于TCT術(shù)后形成的吻合口呈大C形，連續(xù)吻合長度長于TST的間斷吻合，長吻合口的張力也相對較高，增加了吻合口出血的可能；但在經(jīng)過縫扎后，兩組在術(shù)后出血方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，間接表明預(yù)防性縫扎對減少吻合口術(shù)后出血具有一定意義。本研究中，TCT組在手術(shù)時間方面有明顯優(yōu)勢，盡管多了縫扎點數(shù)，但是TST組6處“狗耳朵”的處理，明顯增加了手術(shù)時間和復(fù)雜性。腹部牽拉痛是痔吻合器手術(shù)中的常見現(xiàn)象，可能與術(shù)中吻合器擠壓牽拉腸壁和懸吊肛門過緊有關(guān)[13]。本研究兩組患者在腹部牽拉痛方面無明顯差異，可能由于兩組均保留了黏膜組織，起到一定的減張作用[6]。為了提高患者滿意度，筆者主張吻合器痔切除術(shù)后同時行外痔皮贅切除[14]；因此，本研究無法很好地評估TCT與TST對肛門疼痛的影響。在術(shù)后并發(fā)癥及排便功能方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面，這些并發(fā)癥與吻合器切除有關(guān)[15]；另一方面，2種手術(shù)均保留了正常黏膜組織，使吻合口富有彈性，保證了直腸肛管良好的順應(yīng)性，也減少了吻合口對直腸結(jié)構(gòu)和功能的影響，從而降低排便過程中吻合口的壓力，大大減少繼發(fā)性大出血的發(fā)生。因為吻合距離的減少，鈦釘引起異物刺激的概率也相應(yīng)降低，從而減輕肛門墜脹感和排便不盡感，同時有效避免吻合口狹窄。對于女性患者，2種手術(shù)均可保留直腸前壁黏膜，保護(hù)直腸陰道隔，有效避免醫(yī)源性直腸陰道瘺的發(fā)生。在療效方面，由于兩組切除標(biāo)本體積相近，術(shù)后2個月治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后2年復(fù)發(fā)率方面，TCT組明顯低于TST組，有近似PPH的效果[16]；這提示對于嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔，TST截流減積和懸吊的效果較差[11]，在臨床實踐中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[例（%）]

綜上所述，TCT操作簡單、切除直腸黏膜組織滿意、患者術(shù)后并發(fā)癥少，對環(huán)狀混合痔的治療效果優(yōu)于TST。