曹安 蔡躍林 邱學(xué)斌 張?zhí)鞎?范興懇

2020年春節(jié)前，武漢出現(xiàn)數(shù)例不明原因肺炎患者，后經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)為一種新型冠狀病毒感染所致，該病毒后被命名為新型冠狀病毒（severe acute respiraory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），該疾病也被命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。COVID-19 疫情迅速蔓延[2]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院（簡(jiǎn)稱蒼南醫(yī)院）作為一家疫情定點(diǎn)收治醫(yī)院，自2020年1月以來，陸續(xù)收治蒼南地區(qū)17例COVID-19患者，現(xiàn)將其流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 調(diào)查資料

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 17例COVID-19患者均全程在本院治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合COVID-19診療方案（第6版）[3]。17例患者來源和傳播方式見圖1。13例（76.5%）為外地返鄉(xiāng)病例（發(fā)病前2周均去過武漢地區(qū)）；4例（23.5%）為本地病例，其中3例（17.6%）有確診病例接觸史，1例（5.9%）接觸史不詳；存在4起家庭聚集現(xiàn)象。男10例（58.8%），女7例（41.2%）。年齡13～65，中位年齡41歲。職業(yè)分布：商人9例，學(xué)生3例，公司職員1例，基層辦事員1例，司機(jī)1例，無業(yè)2例。3例患者伴有基礎(chǔ)疾病，其中1例患有痛風(fēng)，1例患高血壓，1例患糖尿病，均在服藥治療。

1.2 臨床分型 根據(jù)COVID-19診療方案（第6版）[3]，結(jié)合本院自身情況，將收治患者分為3型：輕型6例（35.3%），有臨床癥狀但輕微，胸部CT檢查未見肺炎表現(xiàn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性；普通型9例（52.9%），具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，胸部CT檢查見肺炎表現(xiàn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性；無癥狀感染者2例（11.8%），整個(gè)病程中無任何臨床癥狀，胸部CT檢查未見肺炎表現(xiàn)，但核酸檢測(cè)陽(yáng)性。未見重型、危重型患者。

圖1 蒼南地區(qū)COVID-19流行圖

1.3 臨床表現(xiàn) 潛伏期2～16（6±3）d。其中發(fā)熱（14例，82.4%）為最常見癥狀；體溫 37.3～39.7℃ 14例（82.4%），持續(xù)時(shí)間 2～8d，中位時(shí)間 4d。咳嗽（10例，58.8%）、乏力（7例，41.2%）多見?？人砸愿煽葹橹鳎?例，41.2%），咳痰相對(duì)少見（3例，17.6%）。其余癥狀包括失眠5例（29.4%）、咽痛 5例（29.4%）、流涕2例（11.8%）、腹瀉2例（11.8%）、頭暈2例（11.8%）、肌痛1例（5.9%）。2例無癥狀感染者無任何不適。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 血常規(guī) 發(fā)病早期10例（58.8%）患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為（4.0～10.0）×109/L，5 例（29.4%）WBC＜4.0×109/L，2例（11.8%）WBC＞10.0×109/L。4例（23.5%）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）＜1.1×109/L，13例（76.5%）正常。3例（17.6%）單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MO）輕度升高。治療后異常WBC、LY、MO逐漸恢復(fù)到正常范圍。

1.4.2 生化結(jié)果 發(fā)病早期3例（17.6%）患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，2例（11.8%）患者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，ALT最高為133U/L，AST最高為94U/L，GGT最高為140U/L，但2例GGT升高患者（11.8%）體重指數(shù)（BMI）均＞26kg/m2；5例乳酸脫氫酶（LDH）升高，最高為263U/L，治療后異常指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。

1.4.3 超敏C反應(yīng)蛋白（h-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、血沉（ESR）檢測(cè)結(jié)果 發(fā)病早期10例（58.8%）患者 h-CRP升高，16例（94.1%）患者 SAA升高，3例（17.6%）患者ESR升高。隨著癥狀改善，CRP、SAA值均下降至正常，ESR下降略緩慢。

1.4.4 尿微量白蛋白（MAU）檢測(cè)結(jié)果 發(fā)病早期8例（47.6%）患者出現(xiàn)MAU升高，平均（42.5±23.1）mg/L。

1.5 胸部CT檢查結(jié)果 9例（52.9%）患者發(fā)病早期胸部CT可見肺部病灶。單側(cè)3例（17.6%），雙側(cè)6例（35.3%）。病灶分部位：中外肺野5例（29.4%），胸膜下區(qū)4例（23.5%）。病灶呈磨玻璃樣陰影5例（29.4%），存在斑片影3例（17.6%），結(jié)節(jié)影3例（17.6%），血管影增粗3例（17.6%），伴隨纖維化2例（11.8%）。治療后數(shù)次復(fù)查CT，9例患者病灶均逐漸吸收減少。出院后隨訪2例患者末次復(fù)查病灶基本吸收，見圖2。

1.6 治療

圖2 2例COVID-19患者治療前后胸部CT改變（a：患者A治療前兩肺多發(fā)磨玻璃影（黑色箭頭所示）；b：患者A治療后末次復(fù)查CT病灶基本吸收；c：患者B治療前兩肺胸膜下多發(fā)斑片、血管增粗影（黑色箭頭所示）；d：患者B治療后末次復(fù)查病灶基本吸收）

1.6.1 綜合治療 所有患者均根據(jù)指南推薦全療程予以α-干擾素（天津未名生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：R3190502）霧化吸入（每次500萬U加入2ml 0.9%氯化鈉溶液，2次/d）；洛匹那韋/利托那韋（英國(guó)AbbVie Ltd，批號(hào)：110435，規(guī)格 200mg/50mg/粒）2 粒/次，2 次/d，口服抗病毒治療10d。所有患者予以復(fù)方嗜酸乳酸桿菌片（通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：20191027，規(guī)格0.5g）1g口服，3次/d調(diào)節(jié)胃腸道菌群治療；同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧，輔以退熱、止咳等對(duì)癥治療。2例肝功能異常者予以復(fù)方甘草酸苷片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：19082，規(guī)格 25mg）75mg，3 次/d 保肝治療。1 例合并感染者予以莫西沙星片（拜耳醫(yī)藥，批號(hào)：BJ09098，規(guī)格0.4g），1次/d抗感染治療。5例睡眠障礙者輔予以唑吡坦片（賽諾菲制藥，批號(hào)：BT021，規(guī)格 10mg），1次/d治療。

1.6.2 中醫(yī)辨證治療 COVID-19的中醫(yī)屬于“疫病”范疇[3]，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓?7例患者均根據(jù)診療規(guī)范推薦予以清肺排毒湯基礎(chǔ)方加減治療。基礎(chǔ)方劑：麻黃 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 20g（先煎）、桂枝9g、澤瀉 9g、豬苓 9g、白術(shù) 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細(xì)辛 6g、山藥12g、枳實(shí) 6g、陳皮 6g、藿香 9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片（浙江宇晨中藥飲片），水煎服。1付/d，早晚各1次，溫服，3付1個(gè)療程，服用1個(gè)療程。

1.6.3 心理輔導(dǎo) 17例患者均單間隔離，因無法與家屬及醫(yī)務(wù)人員密切交流，且疾病已經(jīng)在社會(huì)上引起一定恐慌，患者存在一定程度心理健康障礙，部分患者表現(xiàn)出焦慮、孤獨(dú)感、睡眠障礙。本院采取2次/d常規(guī)查房、1次/d心理咨詢師心理健康輔導(dǎo)，24h呼叫器及微信群聯(lián)系當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員，與主管醫(yī)師1對(duì)1對(duì)接，及時(shí)解疑答惑；采用個(gè)性化的心理疏導(dǎo)方案，如采用查房時(shí)教太極拳、站樁、八段錦等，提供書籍等，盡可能保障患者心理健康[4]。

1.7 轉(zhuǎn)歸 17例患者均滿足第6版診療規(guī)范出院標(biāo)準(zhǔn)離院，住院時(shí)間 12～33（24±6）d。出院后 1、2 周復(fù)查核酸，所有復(fù)查患者核酸檢測(cè)均陰性。

2 討論

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) COVID-19已經(jīng)被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致人傳人，而且傳染性較強(qiáng)。蒼南地區(qū)患者多為外地返鄉(xiāng)病例，商人多見，符合武漢地區(qū)溫州商人多，春節(jié)期間返鄉(xiāng)多特點(diǎn)。發(fā)病人群主要為青壯年，可能與該年齡段人群活動(dòng)范圍廣，接觸人群多、致感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)[5]?；颊叽嬖诩易寰奂F(xiàn)象，符合診療規(guī)范及相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 臨床特點(diǎn) 蒼南地區(qū)COVID-19患者均為輕型、普通型及無癥狀感染者，無重癥、危重癥患者，且出院后無復(fù)陽(yáng)患者，考慮與患者多為青壯年，基礎(chǔ)疾病少，就診及時(shí)相關(guān)。臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，也可有腹脹、腹瀉等消化道癥狀。發(fā)病早期WBC、LY多正?；蚪档蚚6]，h-CRP及SAA多升高，且SAA升高更顯著，考慮SAA在診斷COVID-19中敏感性更高。2例GGT升高患者BMI均＞26kg/m2，需考慮本身存在脂肪肝導(dǎo)致肝酶異常可能。部分患者LDH升高，考慮病毒對(duì)肺泡上皮細(xì)胞造成一定破壞。本院患者僅少數(shù)ESR升高，可能與病情輕有關(guān)。病程中MAU可升高，提示病毒可能導(dǎo)致腎臟有一定損傷，有待進(jìn)一步探索。胸部CT病變主要分布于中外肺野或胸膜下區(qū)，病灶常見磨玻璃影、斑片、結(jié)節(jié)影，與其他病毒性肺炎具有共同特點(diǎn)[7-8]，經(jīng)治療后肺部病灶能吸收好轉(zhuǎn)，但吸收時(shí)間長(zhǎng)，故建議患者出院后繼續(xù)居家隔離且按時(shí)隨訪。本研究采用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒，同時(shí)予以清肺排毒湯治療[9-10]，所有患者均好轉(zhuǎn)出院，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療有一定療效[11]?；颊咭蜃≡浩陂g單間隔離，無法與家屬及醫(yī)務(wù)人員密切交流，存在恐懼心理，大部分患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，以失眠者多見。治療過程中需加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，采用多種方式的個(gè)性化心理輔導(dǎo)方案值得推廣。

總之，COVID-19為新發(fā)傳染性疾病，傳染性強(qiáng)，以呼吸道和接觸傳播為主，家庭聚集易見，傳染期較長(zhǎng)；防控措施主要以患者和密切接觸者的早期隔離及衛(wèi)生管理為主。蒼南地區(qū)COVID-19患者臨床以輕型、普通型多見，無重型、危重型；以發(fā)熱，咳嗽，乏力，WBC、YL正常或降低及胸部CT磨玻璃樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。注重采用多種方式的心理疏導(dǎo)等綜合治療方案值得借鑒。