崔璨 李娜 趙玉嬌 沈文

女性盆底支持系統(tǒng)主要由盆底肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)等組織構(gòu)成，其中肛提肌是最重要的組成部分，對盆腔臟器起著主要的支持作用。大量研究顯示，肛提肌結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙與盆底功能障礙性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]。經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致肛提肌損傷，進(jìn)而引起一系列盆底功能障礙疾病[4-6]。準(zhǔn)確診斷分娩后肛提肌的損傷及其功能狀態(tài)，對產(chǎn)婦早期開展盆底功能鍛煉及康復(fù)治療具有指導(dǎo)作用，有利于預(yù)防盆底功能障礙疾病的發(fā)生。多項研究提出經(jīng)陰道分娩后部分肛提肌的損傷具有一定的自愈性[7-10]。但這些研究僅從形態(tài)學(xué)角度觀察肛提肌在產(chǎn)后不同時期的變化情況，且研究多集中在產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內(nèi)肛提肌損傷的恢復(fù)情況。本研究采用靜、動態(tài)MRI檢查從形態(tài)及功能的角度對經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月肛提肌損傷和盆腔器官下移的情況進(jìn)行評估，探討MRI對女性盆底組織和器官損傷的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至9月在金華市中心醫(yī)院（20例）和天津市第一中心醫(yī)院（30例）經(jīng)陰道分娩后6 個月初產(chǎn)婦 50 例，年齡 22～32（27.54±2.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常初次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆底損傷病史、盆底手術(shù)史，存在MRI檢查禁忌證者（如：心臟起搏器植入患者、幽閉恐懼癥患者）。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有受試者均簽署MRI檢查知情同意書。

1.2 MRI檢查 采用3.0T超導(dǎo)MR設(shè)備（Tim Trio，Siemens Healthcare，Germany），8 通道相控陣體線圈。所有受試者均于檢查前1h排空膀胱以及直腸，于檢查前0.5h囑飲水300～500ml，從而使膀胱適當(dāng)充盈，檢查前先對受試者進(jìn)行最大用力排空膀胱和直腸（Valsalva）動作訓(xùn)練，動作完成符合標(biāo)準(zhǔn)后方可進(jìn)行MRI檢查。受試者保持仰臥位，頭先進(jìn)，并于膝關(guān)節(jié)下方放置楔形軟墊，模擬截石位以便于Valsalva動作的執(zhí)行。先于靜息狀態(tài)下，行盆腔橫斷面、矢狀面、冠狀面FSE序列T2WI，掃描參數(shù)：FOV 280mm×280mm，矩陣 320×256，層厚 3.0mm，無間距掃描，TR 4 110ms，TE 102ms，激勵次數(shù) 2 次，采集時間4min。再囑受試者反復(fù)做Valsalva動作，行盆腔矢狀面真實穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動（true fast imaging with steadystate precession，true-FISP）序列掃描，掃描層面內(nèi)要求包含恥骨聯(lián)合、膀胱頸、宮頸、直腸和尾骨等結(jié)構(gòu)。掃描參數(shù)為：FOV 300mm×300mm，反轉(zhuǎn)角 70°，矩陣 192×192，層厚 5mm，層間距 1mm，TR 4.55ms，TE 2.28ms，激勵次數(shù)1次，采集時間37s。掃描重復(fù)2～3次，選擇患者配合最佳的動態(tài)影像，提高診斷準(zhǔn)確性。對于存在肛提肌損傷和（或）盆腔器官脫垂者，隨訪觀察3個月后再次行盆腔靜、動態(tài)MRI檢查，檢查方法同前所述。

1.3 圖像處理及分析 圖像分析和數(shù)據(jù)測量在德國Siemens LEO 3130圖像后處理工作站上進(jìn)行。由2位影像診斷醫(yī)師（分別有5、15年以上盆腔MRI診斷經(jīng)驗）采用雙盲法閱片，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成一致。

于FSE序列T2WI橫斷面及冠狀面影像上，觀察雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌和髂尾肌的形態(tài)，判斷其是否存在損傷。損傷評價標(biāo)準(zhǔn)參考王毅等[11]提出的產(chǎn)后肛提肌損傷MRI表現(xiàn)，即肌肉形態(tài)不規(guī)則、局部撕裂，陰道組織膨向損傷側(cè)閉孔內(nèi)肌或整塊肌肉體積較正常明顯縮小變?。▓D 1）。

圖1 肛提肌損傷評價方法[a-b：FSE T2WI橫斷面影像顯示恥骨內(nèi)臟肌部分缺損，并見陰道組織膨向左側(cè)閉孔內(nèi)?。^所示）；c：雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌萎縮（箭頭所示），雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌整體明顯變薄，陰道保持正常的位置；d：右側(cè)髂尾肌部分缺損（箭頭所示）；U：尿道；V：陰道；R：直腸]

于動態(tài)MRI影像上，分別以膀胱頸、宮頸外口及Douglas最低點作為前、中、后盆腔的指示點，恥骨尾骨線（pubococcygeal line，PCL），即恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)的連線為參考線，分別測量受試者最大用力狀態(tài)時各指示點至PCL的距離（線上記為“+”，線下記為“-”），并根據(jù)所測距離判斷盆腔器官脫垂的有無和程度，見表1[12]。

于靜息狀態(tài)及最大用力狀態(tài)影像上分別測量如下指標(biāo)：（1）H線：恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸連接處直腸后壁的距離，直接反映恥骨內(nèi)臟肌的收縮功能。（2）M線：H線后緣至PCL線的垂直距離，反映盆膈水平的腹背側(cè)的移動度，正常情況下小于2cm。（3）提肛板角（levator plate angle，LPA）：肛提肌板的長軸與水平線的夾角，反映肛提肌后部支持力量的強(qiáng)弱。（4）雙側(cè)髂尾角（iliococcygeal angle，ICA）：冠狀位影像上，取會陰體層面測量髂骨尾骨肌長軸與水平線的夾角，反映髂骨尾骨肌的功能改變。（5）肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA）：橫斷位影像上，取恥骨聯(lián)合下緣層面測量雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌所圍成的裂孔的面積，亦反映恥骨內(nèi)臟肌的收縮及括約能力。見圖2。

圖2 T2WI影像肛提肌各影像指標(biāo)測量方法（a：PCL、H線、M線；b：LPA；c：肛提肌裂隙面積；d：ICA）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov單樣本檢驗對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以表示，先后兩次測量結(jié)果的比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦肛提肌損傷及盆腔器官脫垂情況分析 共有32.0%（16/50）產(chǎn)婦存在恥骨內(nèi)直肌和（或）髂骨尾骨肌損傷，且均表現(xiàn)為部分撕裂或萎縮。46.0%（23/50）產(chǎn)婦于最大用力狀態(tài)存在前、中、后盆腔器官下降至PCL線下＞1cm，即存在盆腔器官脫垂，其中20例產(chǎn)婦表現(xiàn)為前、中、后盆腔器官的Ⅰ度脫垂，僅3例為前盆腔器官Ⅱ度脫垂，中后盆腔器官Ⅰ度脫垂。所以脫垂產(chǎn)婦中有16例存在肛提肌損傷，7例無明確肛提肌損傷，對該23例產(chǎn)婦3個月后進(jìn)行了隨訪。

2.2 23例產(chǎn)婦9個月時肛提肌損傷恢復(fù)情況與6個月時的比較 23例產(chǎn)婦9個月時隨訪發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷情況無變化，肛提肌各影像測量指標(biāo)（H線、M線、LPA、ICA、盆膈裂孔面積）與6個月時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 23例產(chǎn)婦9個月時肛提肌各測量值與6個月時的比較

2.3 23例產(chǎn)婦9個月時盆腔器官脫垂程度與6個月時的比較 23例產(chǎn)婦9個月時盆腔器官脫垂程度與6個月時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 23例產(chǎn)婦9個月時盆腔器官脫垂程度與6個月時的比較（cm）

3 討論

肛提肌為盆底主要支持結(jié)構(gòu)，其位置隱匿，體積相對較小，同時各分支肌纖維排列復(fù)雜，目前MRI尚不能清晰區(qū)分其各分支結(jié)構(gòu)。Singh等[13]于2002年提出了肛提肌MRI的分類法，主要根據(jù)肛提肌的功能分為兩個主要分支：恥骨內(nèi)臟肌和髂骨尾骨肌。本研究也基于此分類方法，對肛提肌進(jìn)行形態(tài)和功能的研究。大量研究顯示，肛提肌結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]，肛提肌損傷的預(yù)防與早期準(zhǔn)確評估已成為目前國內(nèi)外研究的熱點。

3.1 經(jīng)陰道分娩后6個月初產(chǎn)婦肛提肌損傷及盆腔器官脫垂情況分析 本研究納入經(jīng)陰道分娩后6個月初產(chǎn)婦為研究對象，觀察其肛提肌損傷及盆腔器官脫垂情況。研究結(jié)果顯示50例產(chǎn)婦中16例表現(xiàn)出不同程度的恥骨內(nèi)臟肌和（或）髂骨尾骨肌損傷，與既往王毅[11]、Shek[14]等研究結(jié)果基本一致，提示經(jīng)陰道分娩是造成女性肛提肌損傷的重要原因之一。

動態(tài)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有46.0%（23/50）的產(chǎn)婦存在不同程度的盆腔器官脫垂，其中存在肛提肌損傷者均出現(xiàn)了脫垂，此研究結(jié)果提示經(jīng)陰道分娩是導(dǎo)致盆腔器官脫垂的重要危險因素，而肛提肌損傷與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關(guān)。本研究同時發(fā)現(xiàn)有7例MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明確肛提肌損傷的產(chǎn)婦亦出現(xiàn)了盆腔器官脫垂。分析原因為：（1）盆底支持結(jié)構(gòu)復(fù)雜，產(chǎn)婦可能存在其他韌帶、筋膜等支持結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致盆底支持力量薄弱而發(fā)生脫垂；（2）常規(guī)MRI僅能從形態(tài)學(xué)分析肛提肌損傷情況，產(chǎn)婦可能存在肛提肌功能或微觀結(jié)構(gòu)的損傷，從而導(dǎo)致盆腔器官脫垂。

3.2 經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月后肛提肌形態(tài)、功能及盆腔器官脫垂恢復(fù)情況 既往South等[8]對57例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后6周及6個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，30%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周存在肛提肌損傷，其中35%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月肛提肌損傷基本或完全恢復(fù)正常。Branham等[9]研究也發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后6周時存在肛提肌損傷的女性中，31%在6個月隨訪時已恢復(fù)正常。Miller等[10]對19例產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦肛提肌水腫在產(chǎn)后7個月均完全恢復(fù)，而肛提肌撕裂損傷無好轉(zhuǎn)。這些研究主要從肛提肌形態(tài)以及信號特點來觀察肛提肌的恢復(fù)情況，并主要集中觀察了產(chǎn)后6個月內(nèi)肛提肌的恢復(fù)情況。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，著重研究了產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月后的盆底損傷可恢復(fù)性。同時本研究不僅從肛提肌信號、形態(tài)角度分析，又從肛提肌功能、盆腔器官脫垂程度等角度全面評估了產(chǎn)婦盆腔組織和器官恢復(fù)情況。

經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致的盆底損傷主要有肛提肌水腫、撕裂、骨髓水腫以及盆底神經(jīng)損傷。盆底神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致肛提肌去神經(jīng)性表現(xiàn)而出現(xiàn)萎縮。既往多項研究發(fā)現(xiàn)肛提肌水腫和骨髓水腫將在產(chǎn)后半年內(nèi)基本恢復(fù)，產(chǎn)后肛提肌的損傷恢復(fù)主要表現(xiàn)為肛提肌水腫的消失[10，15]。本研究以產(chǎn)后6個月產(chǎn)婦為研究對象，肛提肌損傷評估結(jié)果顯示損傷均表現(xiàn)為肛提肌撕裂和萎縮，并未發(fā)現(xiàn)肛提肌水腫，與既往研究一致。對產(chǎn)婦進(jìn)行了產(chǎn)后9個月的隨訪觀察，結(jié)果顯示兩次檢查產(chǎn)婦肛提肌形態(tài)、以及反映肛提肌功能的各項參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肛提肌撕裂、萎縮以及導(dǎo)致的肛提肌功能損傷在產(chǎn)后6個月后難以自然恢復(fù)。

盆腔器官脫垂發(fā)生的主要原因為盆底支持結(jié)構(gòu)的薄弱，經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷是發(fā)生盆腔器官脫垂的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)46.0%產(chǎn)婦存在不同程度的盆腔器官脫垂，對產(chǎn)婦盆腔器官脫垂情況進(jìn)行3個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩次檢查產(chǎn)婦盆腔器官脫垂情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明其盆腔器官脫垂程度并無明顯的恢復(fù)或加重。然而，本研究中脫垂產(chǎn)婦多集中表現(xiàn)為Ⅰ度脫垂，且多數(shù)產(chǎn)婦并無相關(guān)臨床癥狀，對于其未來是否發(fā)展為Ⅱ、Ⅲ度盆腔器官脫垂仍需進(jìn)一步研究觀察。

3.3 本研究的局限性 受到MRI檢查的局限性，本研究未對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前及產(chǎn)后肛提肌損傷及盆腔器官脫垂情況的對照研究，所以不能完全排除先天發(fā)育因素所致的肛提肌異常改變和盆腔器官脫垂，在未來研究中應(yīng)設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的入組標(biāo)準(zhǔn)，完全排除發(fā)育及其他因素對研究的影響。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩后6～9個月產(chǎn)婦肛提肌損傷和盆腔器官脫垂情況無明顯進(jìn)展或好轉(zhuǎn)。靜、動態(tài)MRI在產(chǎn)后盆腔組織和器官損傷評估中有重要診斷價值，MRI檢查能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和評估損傷程度及損傷部位，為臨床實施盆底功能鍛煉及康復(fù)治療提供診斷依據(jù)。