龔靜文 方麗華 賀金晶 蔣勁

目前治療翼狀胬肉的主流術(shù)式是翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)，而傳統(tǒng)的移植片固定采用縫線法。但用縫線固定結(jié)膜瓣需要術(shù)者有一定的經(jīng)驗及手術(shù)技巧，手術(shù)耗時較長，患者術(shù)后異物感強，容易發(fā)生瞼球粘連、肉芽腫增生等并發(fā)癥[1-4]。國內(nèi)外研究證實在翼狀胬肉手術(shù)中使用商品化纖維蛋白膠試劑盒（commercial fibrin glue kit，CK）可完全代替縫線固定自體干細胞移植片，且擁有明顯優(yōu)勢，如大大縮短手術(shù)時間、患者術(shù)后不適癥狀顯著減輕、無需拆線、復(fù)發(fā)率低、幾乎不存在學(xué)習(xí)曲線等[5-9]。然而由于近幾年血液制品價格不斷上漲，高昂的費用使CK的優(yōu)勢大打折扣，手術(shù)方法又重回縫線固定的老路。筆者采用人纖維蛋白原粉及凝血酶粉單體藥品自制纖維蛋白膠（fibrin glue，F(xiàn)G），并分裝、冷凍保存，用于翼狀胬肉治療效果及安全性均較好，大大降低了材料費用，現(xiàn)介紹如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年9月至2018年12月在本院眼科就診的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者36例，其中男20例，女 16 例；年齡 35～75（58±9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性翼狀胬肉位于鼻側(cè)，胬肉頭部侵入角膜的范圍在2～5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；（2）局部充血明顯的活動期翼狀胬肉；（3）嚴(yán)重干眼，或有眼表其他炎癥性疾病者；（4）年齡＜18歲的患者；（5）以往有其他眼部疾病史、外傷史及手術(shù)史者。詳細詢問患者病史包括性別、年齡、家族史、眼科疾病史、全身疾病史及藥物使用情況，同時記錄胬肉的發(fā)病病程。術(shù)前對患者進行全面檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，術(shù)前均得到患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 FG的配制 將纖維蛋白原粉（江西博雅生物制藥股份有限公司）0.5g溶于滅菌的注射用水（濃度約60mg/ml），配置成纖維蛋白原溶液（F）；凝血酶粉（湖南伊格制藥有限公司）500IU溶于40mmol/L氯化鈣溶液（濃度約500IU/ml），配置成凝血酶溶液（C）。將F和C在無菌操作下分別分裝至無菌Eppendorf管并密封，標(biāo)記日期，-20℃保存。獲得F 1ml/管×54管，C 1ml/管×54管。

1.3 細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù) 分別隨機抽取保存3、7、14d及1、2、3個月的F和C各3管，送至微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù)，用標(biāo)準(zhǔn)菌落計數(shù)法計數(shù)。

1.4 患者分組 通過拋硬幣法將36例患者隨機分成6組，每組 6 例，分別使用保存 3、7、14d 及 1、2、3 個月的FG。如果細菌培養(yǎng)有陽性結(jié)果，則這一組患者胬肉手術(shù)過程中應(yīng)用CK來固定移植片。

1.5 手術(shù)方法和步驟 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成，記錄手術(shù)時間。手術(shù)計時從放置開瞼器起至移除開瞼器止。手術(shù)步驟同常規(guī)翼狀胬肉術(shù)。直到上方自體干細胞移植片已成功取下，術(shù)者及患者均不知道使用哪種FG。

移植片固定方法：用吸血海棉將暴露的鞏膜床完全干燥，將F和C各1滴分別均勻涂布于暴露的鞏膜創(chuàng)面，將移植片平鋪于鞏膜裸露區(qū)，保持正確方向并避免卷邊翻轉(zhuǎn)，同時將鼻側(cè)游離結(jié)膜邊緣與其下鞏膜粘合，除去多余的溶液，修整移植片四邊，干燥并壓平1min后囑患者上下左右轉(zhuǎn)動眼球，觀察移植片固定是否良好，如果移植片移位再次使用FG固定，連續(xù)2次失敗，則用CK代替固定移植片。術(shù)畢涂上典必舒眼膏，并加壓包扎24h限制眼球運動及頻繁眨眼。

1.6 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后予典必殊眼液+0.3%愛麗滴眼液，4次/d，使用2周；后改為可樂必妥+0.1%氟美瞳+0.3%愛麗滴眼液，4次/d，直到眼表炎癥消退。

所有患者于術(shù)后 1、3、7、14d 及 1、3、6 個月進行復(fù)查。裂隙燈檢查包括眼部充血程度、移植片是否完整、胬肉是否復(fù)發(fā)及是否存在并發(fā)癥。并在角膜熒光素染色下，確認(rèn)角膜上皮是否完全愈合，記錄角膜創(chuàng)面修復(fù)、上皮完全愈合時間。所有患者發(fā)放《眼部疼痛、異物感、流淚程度評分表》，對術(shù)后2周內(nèi)的主觀癥狀進行評分，見表1。

表1 患者眼部疼痛、異物感、流淚程度評分表

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 所有患者均參與本研究，手術(shù)時間18～34（23.4±4.0）min。所有不同時間保存的分裝 F 管、C 管均未培養(yǎng)出細菌。

2.2 FG粘合效果 所有入組患者均未使用CK固定移植片，有4例患者需要二次使用FG固定移植片，各組患者移植片固定次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。各組患者術(shù)后1、3、7d不適癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 各組患者移植片固定次數(shù)比較（例）

表3 各組患者術(shù)后1、3、7d不適癥狀評分比較（分）

2.3 角膜上皮愈合情況 術(shù)后早期各組患者均能觀察到移植片有淡黃色水腫，術(shù)后2周時水腫逐漸自行消退，供體區(qū)結(jié)膜愈合良好。所有入組患者均未發(fā)現(xiàn)角膜感染。FG 3d組、FG 7d組、FG 14d組、FG 1個月組、FG 2個月組和FG 3個月組患者角膜上皮完全愈合時間分別為5.7（3，7）、6.2（3，7）、5.7（3，7）、5.7（3，7）、6.2（3，7）、5.0（3，7）d，各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=0.430，P＞0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 所有患者均完成術(shù)后6個月的隨訪。術(shù)后1個月時，除了FG 7d組的1例患者，其余患者移植片均完整并在位。術(shù)后第3天時，筆者發(fā)現(xiàn)該例患者移植片的下部有卷邊，鞏膜暴露，患者沒有不適主訴。他自己回憶曾經(jīng)用手揉過術(shù)眼。筆者判斷在不干預(yù)情況下，創(chuàng)口無法自行愈合，因此在表面麻醉下，筆者用FG再次將移植片粘貼，自此以后移植片愈合良好。在后續(xù)隨訪中，筆者還發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊腫1例，結(jié)膜輕度皺縮4例，移植片輕度向角鞏膜緣偏移5例，但無一例患者需要再次處理。在長達6個月的隨訪過程中，所有患者均未發(fā)生感染、瞼球粘連、鞏膜變薄、壞死或者其他嚴(yán)重危害視力的并發(fā)癥。6個月隨訪結(jié)束時，2例患者胬肉術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)，總的復(fù)發(fā)率為5.6%。其中1例為FG 3d組患者，在術(shù)后4個月復(fù)發(fā)；另1例是FG 1個月組患者，在術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。各組患者胬肉復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.235，P ＞0.05）。

3 討論

2004 年，Koranyi等[1]首次報道了“切除+粘貼”方法在翼狀胬肉手術(shù)中的應(yīng)用，隨后國外的一些前瞻性隨機對照研究也不斷證實了CK在翼狀胬肉手術(shù)中的卓越效能，其復(fù)發(fā)率較縫線固定法更低（0.0%～9.8%）[8-9]。本項目組在2008年就使用這一新技術(shù)，并證實使用國產(chǎn)的纖維蛋白粘合劑（試劑盒）完全可以有效固定自體干細胞移植片，且各項效能評價指標(biāo)均不差于國外同類產(chǎn)品[2]。最近的Meta分析也證實了FG粘合相較于縫線固定法的優(yōu)越性，可以大幅減少術(shù)后不適癥狀，顯著縮短手術(shù)時間，降低復(fù)發(fā)率[10]。

目前，歐美發(fā)達國家在翼狀胬肉手術(shù)中固定自體干細胞移植片均采用的是CK。但在國內(nèi)，該項技術(shù)仍未能成功得以推廣，國內(nèi)絕大多數(shù)術(shù)者依然以縫線法固定移植片。經(jīng)過深入不同省市各級醫(yī)院眼科的調(diào)查研究，并結(jié)合國內(nèi)的國情，筆者總結(jié)出以下兩點原因：（1）大部分醫(yī)院未采購入庫商品化試劑盒（臨床上無法獲得）；（2）有商品化試劑盒的醫(yī)院，卻常因費用問題無奈放棄（患者負(fù)擔(dān)不起，一個試劑盒售價超過1 000元人民幣，國外同類產(chǎn)品價格約為2 500～3 000元人民幣）。CK雖然在臨床上難以獲得，但筆者發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)縣級以上醫(yī)院都有人纖維蛋白原粉及凝血酶粉單體藥品，而將這兩種成分混合在一起，可以模擬類似于自然纖維蛋白形成的過程，把移植片牢固地粘貼在鞏膜上。筆者團隊前期已完成了自行配制FG各組分，及其濃度及合適配比確定，并將其運用于角膜緣干細胞移植片固定的小樣本中期研究，初步證實了使用自行配制的FG也能達到良好的粘合效果[11]。

另外，雖然0.5g的纖維蛋白原粉價格約1 000元，是一根10-0尼龍線價格的4倍，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，纖維蛋白原加入配制溶液混勻后體積均為8～10ml，在胬肉手術(shù)中，只需1滴即可成功實現(xiàn)移植片的粘貼。筆者在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的情況下，將F分裝在1ml無菌Eppendorf管內(nèi)，可以分裝20管，至少可以完成20只眼的胬肉手術(shù)，平均下來所需費用大大低于縫線法，同時也節(jié)省了拆除縫線的費用。在我國農(nóng)村地區(qū)，翼狀胬肉患者數(shù)量眾多，非常適合開展。

根據(jù)本研究結(jié)果，如果在配制、分裝、冷凍保存過程中嚴(yán)格無菌操作，自行配制的FG保存3個月后依然是安全的。在胬肉手術(shù)中，所有不同存放時間的FG都可以有效粘貼移植片。個別案例中需要二次使用FG固定移植片，分析原因是因為在第一次粘合時候，膠體沒有被均勻分布在裸露的鞏膜面，導(dǎo)致粘合力減弱。術(shù)中保證暴露的鞏膜床完全干燥，術(shù)畢涂滿典必舒眼膏，并加壓包扎24h限制眼球運動及頻繁眨眼可以降低移植片脫落率。

在6個月隨訪結(jié)束時，無一例患者發(fā)生感染或出現(xiàn)嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥。術(shù)后常見并發(fā)癥有結(jié)膜囊腫、結(jié)膜輕度皺縮、移植片輕度移位。先前的研究報道顯示應(yīng)用CK最大的優(yōu)勢在于它的低復(fù)發(fā)率約0.0%～9.8%[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)胬肉術(shù)后應(yīng)用自行配置的FG固定移植片的中期隨訪復(fù)發(fā)率接近CK，達5.6%。各組間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此保存3個月的FG和保存3d的FG具有相同的粘合效果。這就意味著采用冷凍保存技術(shù)后，并不需要在1d內(nèi)完成所有的胬肉手術(shù)，而是可以在患者有需要時即可進行，做到隨取隨用。

也有研究報道用自體血作為粘合劑固定移植片，但血制品可能攜帶感染病原體。同時，與CK相比，該方法固定成功率欠佳，并要花費更多的時間，對較小的胬肉會更有效[15-16]。

對于眼科手術(shù)中使用自行配制的FG的風(fēng)險和相關(guān)倫理方面的問題也是我們需要關(guān)注的。國外已有文獻報道部分患者在使用CK后會發(fā)生人細小病毒感染[17-18]。過敏原被認(rèn)為是來自牛的一種蛋白成分——抑肽酶，該成分包含于CK試劑的組分中，作為抗纖溶成份抑制凝結(jié)塊降解[19]。所以在臨床應(yīng)用時，應(yīng)先排除對牛蛋白過敏的患者。而本研究中筆者所使用的FG組分中沒有抑肽酶成分，在整個隨訪期間，未見患者發(fā)生過敏反應(yīng)及感染，而嚴(yán)格無菌操作可以避免發(fā)生病原菌感染。當(dāng)然非大樣本量研究及缺乏商品化纖維蛋白膠對照組也是本研究的缺點。

綜上所述，在翼狀胬肉手術(shù)中，用自行配制的FG固定移植片是安全、有效的。而自行配制的FG經(jīng)過分裝，平攤到每例患者的花費將比CK低得多。這一新技術(shù)的應(yīng)用將會大幅提高醫(yī)生手術(shù)效率，增加患者滿意度。當(dāng)然本研究為小樣本的初步研究，也具有一定局限性，后期仍然需要大樣本研究來進一步驗證。