戴俊杰 石露

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是指一類由自身免疫機制介導(dǎo)的腦炎，多以急性或亞急性起病，以癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙及精神行為異常等邊緣性腦炎為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可合并肌強直、肌痛等莫旺（Morvan）綜合征表現(xiàn)[1]。AE患病比例占腦炎患者的10%～20%[1]。AE的診斷需通過自身抗體檢測、腦電圖及頭顱MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）等檢查后，排除感染性腦病和其他自身免疫性疾病[1]。自身抗體陽性是診斷AE的關(guān)鍵因素，AE抗體主要分兩類，一類是抗神經(jīng)元表面抗原抗體，主要包括N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體、γ-氨基丁酸B型受體（GABABR）抗體、富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（LGI1）抗體、接觸蛋白相關(guān)蛋白2（CASPR2）抗體、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異吧惡唑丙酸受體（AMPAR）抗體等；另一類是抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體，如抗Hu、抗Yo抗體等副腫瘤相關(guān)抗體[2]。任海濤等[3]報道雙重抗體陽性的AE較少。本研究收集了8例雙重抗神經(jīng)元抗體陽性的AE患者，總結(jié)其臨床特征，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年12月至2019年11月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院診治的雙重抗神經(jīng)元抗體陽性的AE患者8例，均符合AE確診標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 抗神經(jīng)元抗體檢測方法 根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)抗原譜1檢測試劑盒（德國Euroimmun AG公司）說明書，采用基于細(xì)胞的間接免疫熒光法（IIF）檢測血清和（或）腦脊液中的AE抗體（包括抗 NMDAR抗體、抗 GABABR受體抗體、抗LGI1抗體、CASPR2抗體和抗AMPAR抗體）。稀釋后的標(biāo)本與用含有人靶基因序列的質(zhì)粒（德國Euroimmun AG公司）轉(zhuǎn)染的人胚腎293細(xì)胞反應(yīng)，異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的抗人IgG作為第二抗體。根據(jù)陽性和陰性對照的細(xì)胞質(zhì)免疫熒光強度確定陽性和陰性反應(yīng)。采用IIF和蛋白免疫印跡法檢測血清和（或）腦脊液中的副腫瘤相關(guān)抗體（包括抗 Yo、Hu、Ri、Ma2、CV2、amphiphysin抗體），IIF方法同上述AE相關(guān)抗體檢測，其試劑盒為DL-1111-2G（德國Euroimmun AG公司）。蛋白免疫印跡法采用副腫瘤相關(guān)抗體檢測試劑盒（德國 Euroimmun AG 公司），檢驗條上含有 Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、amphiphysin蛋白抗原條帶。檢測步驟：滴加待檢血清和腦脊液，血清按1∶50稀釋，腦脊液為原液，室溫孵育60min；沖洗；滴加堿性磷酸酶結(jié)合的山羊抗人免疫球蛋白抗體，室溫孵育60min；沖洗；滴加顯色底物，室溫孵育10min；沖洗。陽性判定參照陽性對比和陰性對比條帶。

1.3 治療及隨訪評估 患者均接受激素沖擊和免疫球蛋白治療，并對癲癇發(fā)作和精神癥狀進行對癥治療，并給予相應(yīng)支持治療，確診或懷疑腫瘤的患者建議其進行針對性腫瘤治療。每1～3個月通過電話或門診對患者進行隨訪，隨訪截止時間為2019年12月。通過改良Rankin量表（mRS）評估治療效果和預(yù)后：0分為完全緩解，1～2分為顯著緩解，＞2分為部分緩解，治療或隨訪后mRS評分不變、增加或死亡為無效。

1.4 觀察指標(biāo) 評估8例雙重抗神經(jīng)元抗體陽性的AE患者的臨床特征、抗體檢測結(jié)果、腦電圖及影像學(xué)表現(xiàn)，治療和隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 抗神經(jīng)元抗體檢測結(jié)果 例1、例2、例3患者的血液和（或）腦脊液中檢出抗NMDAR抗體和抗GABABR抗體；例4、例5、例6患者的血液和（或）腦脊液都中檢出抗GABABR抗體（圖1a），其中例4患者血液中還檢出抗Yo抗體（圖1b），例5、例6患者的腦脊液和（或）血液中檢出抗Hu抗體；例7、例8患者的血液和（或）腦脊液中同時檢出抗LGI1抗體和抗CASPR2抗體，見表1。

圖1 例4，男，69歲。臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、記憶力減退、意識障礙、精神行為異常等（a：血清抗GABABR抗體陽性；b：血清抗Yo抗體陽性；c：胸部CT可見右上肺占位、縱隔及右側(cè)肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)；d：PET-CT示右上肺上葉占位，右肺門區(qū)腫大淋巴結(jié)，氟代脫氧葡萄糖代謝均異常增高，伴右肺門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；e：頭顱MRI示左側(cè)丘腦DWI稍高信號）

表1 8例患者的臨床表現(xiàn)、抗體檢測結(jié)果

2.2 臨床表現(xiàn) 8例患者中，男3例，女5例；發(fā)病年齡35～72歲；病程11～43d。8例患者的主要臨床表現(xiàn)均為癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、精神行為異常等邊緣性腦炎表現(xiàn)，4例患者合并肺癌，其中例4患者雖未經(jīng)病理確診，但其胸部影像學(xué)表現(xiàn)支持肺癌診斷（見圖1c-d）。例4患者合并有小腦性共濟失調(diào)，而例8患者合并肌強直、肌痛等Morvan綜合征表現(xiàn)，合并肺癌的例4、例5患者合并有低鈉血癥。

2.3 輔助檢查結(jié)果 8例患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為（10～140）×106/L，均輕度增高[參考范圍：（0～8）×106/L]；腦脊液蛋白定量為0.430～1.181g/L（參考范圍：0.15～0.45g/L），大部分增高。8例患者腦電圖均表現(xiàn)為異常慢波，例5同時存在顳葉局灶性癇樣放電。頭顱MRI表現(xiàn)方面，8例患者中4例（例3、例5～7）出現(xiàn)邊緣系統(tǒng)為主的異常信號，呈現(xiàn)為T1加權(quán)成像（T1WI）低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列高信號，而例4患者表現(xiàn)為左側(cè)丘腦彌散加權(quán)成像（DWI）稍高信號（圖1e）；余患者未見特異性異常，見表2。

2.4 治療與預(yù)后 8例患者均接受大劑量激素沖擊和足量免疫球蛋白治療，有癲癇發(fā)作和精神癥狀的患者均予以對癥治療。隨訪mRS評分結(jié)果顯示，顯著緩解4例，部分緩解1例，無反應(yīng)3例。確診或懷疑腫瘤的4例患者預(yù)后較差，其中3例（例3～5）隨訪期間死亡。例6患者出院3個月后，遺留記憶力下降。未發(fā)現(xiàn)合并腫瘤的4例患者隨訪期間均顯著緩解，預(yù)后較好，見表2。

3 討論

AE中最早發(fā)現(xiàn)的是抗NMDAR抗體，之后陸續(xù)有其他抗體被發(fā)現(xiàn)[4-5]。隨著抗體譜系的擴展和確診患者的不斷增多，相對少見的雙重抗神經(jīng)元抗體陽性的現(xiàn)象也越來越受到關(guān)注[3]。本研究發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體和抗神經(jīng)元表面抗原抗體兩類不同抗體雙重陽性及不同抗神經(jīng)元表面抗原抗體雙重陽性的組合方式，這與既往報道基本一致[3，6-7]。前者出現(xiàn)的組合方式較為普遍[3，7]，抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體陽性提示AE的副腫瘤屬性[1]。文獻(xiàn)報道亦發(fā)現(xiàn)抗GABABR抗體合并副腫瘤相關(guān)抗體陽性最常見[3，7]。本研究發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體和抗神經(jīng)元表面抗原抗體雙重抗體陽性組合中，抗神經(jīng)元表面抗原抗體均為抗GABABR抗體，究其原因，推測可能與惡性腫瘤誘發(fā)抗GABABR抗體的產(chǎn)生有關(guān)[8-9]。另外亦有抗AMPAR抗體合并抗Hu抗體陽性報道[3]，這可能與抗AMPAR抗體相關(guān)AE合并SCLC、胸腺瘤等腫瘤有關(guān)[8，10]。本研究中出現(xiàn)的雙重抗神經(jīng)元表面抗體陽性的組合方式以抗GABABR抗體合并抗NMDAR抗體陽性及抗LGI1抗體合并抗CASPR2抗體陽性呈現(xiàn)，這在既往研究中亦已有報道[3，6]。一般認(rèn)為抗NMDAR抗體陽性的男性AE患者合并腫瘤罕見[1]，但本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)合并抗GABABR抗體陽性時男性患者有肺癌，可能與GABABR的副腫瘤屬性有關(guān)[8]。從抗體產(chǎn)生機制而言，本研究例3患者雙重抗體陽性可能由病原體感染和腫瘤表達(dá)共同參與[11]。本研究中抗LGI1抗體和抗CASPR2抗體雙重陽性現(xiàn)象在Morvan綜合征患者中并不少見[6]，可能與電壓門控鉀通道（VGKC）復(fù)合物為LGI1和 CASPR2共同功能效應(yīng)器有關(guān)[12]。

表2 8例患者其他輔助檢查結(jié)果、治療及預(yù)后

合并的神經(jīng)元抗體可導(dǎo)致神經(jīng)綜合征的疊加表現(xiàn)。本研究例4合并了邊緣性腦炎和共濟失調(diào)的表現(xiàn)，可能由抗Yo抗體引起的小腦受累所致[13]。文獻(xiàn)亦有報道抗Hu抗體導(dǎo)致抗GABABR抗體陽性邊緣性腦炎患者合并感覺性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)[3]，由此提示合并的副腫瘤相關(guān)抗體陽性可疊加副腫瘤相關(guān)特異臨床表現(xiàn)。另外，不同的抗神經(jīng)元表面抗原抗體陽性亦可疊加臨床表現(xiàn)，LGI1和CASPR2都屬于VGKC相關(guān)蛋白，LGI1主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，CASPR2主要分布于周圍神經(jīng)，因此患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)可同時受累[6]?？筁GI1抗體和抗CASPR2抗體相關(guān)AE均可表現(xiàn)為邊緣性腦炎，其中抗CASPR2抗體介導(dǎo)的AE周圍神經(jīng)過度興奮，還可表現(xiàn)為肌強直、肌痛等Morvan綜合征的癥狀[1，7]。本研究中例8患者合并的邊緣性腦炎和Morvan綜合征表現(xiàn)可予驗證，而例7患者未表現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙，考慮抗CASPR2抗體可能存在變異表現(xiàn)。因此，抗LGI1抗體陽性患者無論是否出現(xiàn)肌肉疼痛、肌肉束顫等周圍神經(jīng)損害，均應(yīng)注意排除抗CASPR2抗體陽性邊緣性腦炎的可能，以免造成誤診或漏診。

頭顱影像學(xué)對AE的確診也具有重要作用[1，10]，其MRI多表現(xiàn)為顳葉、海馬等邊緣系統(tǒng)受累的異常信號改變[1，10，14]。需要注意的是頭顱MRI表現(xiàn)無特異異常并不能排除AE可能，且比例不低于MRI表現(xiàn)邊緣系統(tǒng)受累的AE[1，15]，本研究頭顱MRI表現(xiàn)提示該現(xiàn)象在雙重抗體陽性的AE患者中亦存在。本研究中例4患者表現(xiàn)為左側(cè)丘腦DWI高信號，而T2WI/FLAIR序列未見明顯信號改變，考慮可能與該患者嚴(yán)重癲癇發(fā)作有關(guān)[16]。AE患者腦電圖多表現(xiàn)為彌漫性或多灶分布的慢波節(jié)律改變，伴或不伴癇樣放電，亦可有δ刷[17-18]對抗NMDAR抗體陽性AE的特異性提示作用，而本研究中3例抗NMDAR抗體陽性的AE患者均未見異常δ刷，可能與合并抗GABABR抗體陽性有關(guān)，其發(fā)病主導(dǎo)可能為抗GABABR抗體。

抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)AE常與腫瘤伴發(fā)[1]，可合并小細(xì)胞性肺癌、乳腺癌、婦科腫瘤及淋巴癌等。該類AE由細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)，而非抗原抗體本身的直接作用，腦組織中有CD8+T細(xì)胞浸潤，可能會導(dǎo)致進行性不可逆神經(jīng)元損傷或凋亡[2]，因此，對免疫抑制劑治療的反應(yīng)較差[8]。本研究8例患者均行激素沖擊和免疫球蛋白治療，4例患者發(fā)現(xiàn)合并肺癌，其中例4～6發(fā)現(xiàn)合并抗Yo或抗Hu抗體。4例合并腫瘤患者中，2例未行抗腫瘤治療，均死亡；2例行腫瘤化療，其中只有1例部分緩解，1例死亡；而4例未合并腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)治療后得到緩解。提示合并有腫瘤的雙抗體陽性AE患者，治療效果差，若條件允許，需加強腫瘤相關(guān)治療[10]?？筁GI1抗體陽性AE患者合并腫瘤并不多見，但抗CASPR2抗體共同陽性患者合并腫瘤發(fā)生率可上升至53.3%[6]，需加強腫瘤篩查及處理。

總之，雙重抗神經(jīng)元抗體陽性并存的現(xiàn)象具有一定的指導(dǎo)意義。雙重抗神經(jīng)元抗體陽性AE患者多以邊緣性腦炎為主要臨床表現(xiàn)，可有周圍神經(jīng)病變、小腦性共濟失調(diào)等神經(jīng)元抗體相關(guān)臨床表現(xiàn)的疊加和變異。雙重神經(jīng)元抗體陽性的患者多合并腫瘤，副腫瘤相關(guān)抗體檢測陽性可協(xié)助明確診斷，合并腫瘤患者預(yù)后差。因此，需重視雙重抗神經(jīng)元抗體陽性AE的診治，加強深入研究。