王琴曉 林希 焦巖 楊思思 陳海迎 張露 水旭娟

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）定義為受病理因素影響，胎兒出生未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位數(shù)[1]。FGR在我國(guó)發(fā)病率平均為6.39%[2]，是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而且遠(yuǎn)期將會(huì)影響其神經(jīng)和行為發(fā)育。就現(xiàn)階段來(lái)講，F(xiàn)GR的診療仍然是臨床亟待解決的問題。目前診斷主要結(jié)合病史及超聲檢查，要獲得對(duì)母親和胎兒最有利的結(jié)果在很大程度上是基于詳細(xì)的超聲檢查。用彩色多普勒超聲評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，可鑒別受損需要分娩的胎兒和健康胎兒。本研究比較孕晚期FGR孕婦和胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育孕婦胎兒臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）多血管多血流參數(shù)的差異和兩組妊娠結(jié)局及圍生期情況，探討彩色多普勒超聲綜合評(píng)估在FGR診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提高新生兒出生質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1至12月在溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)檢并生產(chǎn)的孕晚期孕婦為研究對(duì)象，經(jīng)臨床及超聲確診的67例FGR孕婦設(shè)為病例組，75例胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育孕婦設(shè)為對(duì)照組。病例組年齡22～46（29.10±4.45）歲，孕周 32～40（35.90±2.10）周；對(duì)照組年齡 25～39（29.55±3.65）歲，孕周 32～40（35.83±2.17）周，兩組年齡和孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，自然受孕，孕初期?jīng)超聲確定并核實(shí)孕齡，無(wú)妊娠合并癥，無(wú)不良習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠，借助輔助生育技術(shù)妊娠，胎兒結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常，羊水異常，胎盤異常，凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理編號(hào)：2019-29），所有孕婦均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 二維產(chǎn)科超聲檢查 采用Voluson E8超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz。孕婦取仰臥位，全面檢查胎兒生長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)及附屬物情況，按照國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)（ISUOG）指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，用儀器自帶產(chǎn)科軟件正確核實(shí)孕周。以上操作均由同一位超聲醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.2.2 各血流參數(shù)檢測(cè) 彩色多普勒超聲測(cè)量應(yīng)盡量在胎兒平靜呼吸時(shí)進(jìn)行。多普勒聲束與血管之間的角度應(yīng)盡量＜30°，界面出現(xiàn)5～6個(gè)形態(tài)一致、持續(xù)穩(wěn)定的波形后再凍結(jié)測(cè)量。（1）UA：取羊膜腔中游離的臍帶段，檢測(cè)指標(biāo)包括搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、收縮期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）。（2）MCA：取丘腦水平橫斷面后將探頭向下平移至顱底大腦腳平面，見五邊形的大腦動(dòng)脈環(huán)后從近場(chǎng)一側(cè)中段位置以上取樣，檢測(cè)指標(biāo)包括 PI、RI、S/D、PSV。（3）腦胎盤率（cerebro-placental ratio，CPR）：大腦中動(dòng)脈 PI與臍動(dòng)脈PI比值。（4）DV：胎兒腹部斜橫斷面或近中線矢狀切面，臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支后的微小管狀結(jié)構(gòu)，檢測(cè)指標(biāo)包括心室收縮峰S流速、心房收縮谷a流速，計(jì)算S/a比值。

1.2.3 妊娠結(jié)局及圍生期情況指標(biāo) 包括新生兒窒息率、低體重兒率、早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）計(jì)算曲線下面積（AUC），判斷 UA、MCA、CPR、DV各項(xiàng)血流參數(shù)診斷FGR的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒UA各項(xiàng)血流參數(shù)比較 病例組有2例胎兒出現(xiàn)UA舒張期缺如，故納入65例。病例組UA-PI、UA-RI、UA-S/D均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；但兩組胎兒UA-PSV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組胎兒UA各項(xiàng)血流參數(shù)比較

2.2 兩組胎兒MCA各項(xiàng)血流參數(shù)比較 病例組有2例胎兒出現(xiàn)MCA舒張期缺如，故納入65例。病例組MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；但兩組胎兒MCAPSV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組胎兒CPR比較 病例組胎兒CPR為1.39±0.29，低于對(duì)照組的1.98±0.39，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.035，P＜0.01）。

2.4 兩組胎兒DV各項(xiàng)血流參數(shù)比較 兩組胎兒均未出現(xiàn)DV a波缺失或倒置。病例組胎兒DV心室收縮峰S流速（DV-S）、DV心房收縮谷a流速（DV-a）均低于對(duì)照組，DV-S/a比值高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01），見表 3。

表2 兩組胎兒MCA各項(xiàng)血流參數(shù)比較

表3 兩組胎兒DV各項(xiàng)血流參數(shù)比較

2.5 各項(xiàng)血流參數(shù)診斷FGR的效能 采用ROC曲線計(jì)算AUC，MCA各項(xiàng)血流參數(shù)診斷FGR的效能較高，AUC在0.85左右；UA各項(xiàng)血流參數(shù)診斷FGR的效能接近，AUC在0.70左右；CPR診斷FGR的效能最高，AUC為0.897；DV的診斷效能以DV-a最高，DV-S/a比值最低。ROC曲線見圖1，具體診斷效能見表4。

圖1 各項(xiàng)血流參數(shù)指標(biāo)診斷FGR效能的ROC曲線

2.6 兩組妊娠結(jié)局及圍生期情況比較 病例組新生兒窒息率、低體重兒率均高于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 5。

3 討論

FGR可導(dǎo)致兒童期的認(rèn)知障礙及成人期疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4]，在胎兒出生后還有可能出現(xiàn)不同類型的神經(jīng)后遺癥[5]。既往單純通過(guò)產(chǎn)檢及超聲檢測(cè)身體發(fā)育指標(biāo)診斷FGR易出現(xiàn)誤差。FGR是一個(gè)復(fù)雜的多因素疾病，可影響胎兒血液循環(huán)，彩色多普勒超聲檢測(cè)血管可重復(fù)性好，性價(jià)比高。FGR多普勒血流監(jiān)測(cè)的目的是預(yù)測(cè)胎兒酸中毒，以期在發(fā)生不可逆的胎兒器官損傷和胎兒死亡前及時(shí)分娩[6]。而且采用彩色多普勒超聲檢測(cè)孕婦血流動(dòng)力學(xué)變化，可及時(shí)反映出異常妊娠的情況[7]。目前監(jiān)測(cè)FGR血流指標(biāo)最常用還是UA，近幾年對(duì)MCA和DV的報(bào)道也相對(duì)增多，但聯(lián)合應(yīng)用的研究仍不多見，有待進(jìn)一步探討。

表4 各血流參數(shù)指標(biāo)診斷FGR的效能

表5 兩組妊娠結(jié)局及圍生期情況比較

臍血流是判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要指標(biāo)[8]。胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育孕婦隨孕周增大，胎兒阻力下降，PI、RI、S/D值減??；而FGR孕婦隨孕周增大，胎兒阻力增大，PI、RI、S/D值增高。UA舒張期血流缺失或反向提示阻力異常嚴(yán)重，表明胎盤血管中超過(guò)70%出現(xiàn)阻塞甚至壞死[9]。本研究病例組有2例出現(xiàn)UA和MCA舒張期血流缺失，予及時(shí)終止妊娠，Apgar評(píng)分均只有4分，出現(xiàn)中度窒息，后經(jīng)搶救預(yù)后尚可。其余病例組UA上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，說(shuō)明FGR胎盤循環(huán)阻力增大。UA在預(yù)測(cè)早期FGR中的效果較好，而晚期因胎盤功能不全導(dǎo)致的部分不良妊娠中，UA指標(biāo)可表現(xiàn)為正常[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)9例FGR孕婦接近預(yù)產(chǎn)期MCA和DV指標(biāo)異常，而UA指標(biāo)均正常，此類孕婦如單獨(dú)監(jiān)測(cè)UA容易漏診。UA各項(xiàng)血流指標(biāo)的診斷效能接近，AUC在0.70左右，總體效能不高。UA對(duì)某些FGR宮內(nèi)情況存在假陽(yáng)性或假陰性可能，不建議作為唯一的參考指標(biāo)。

MCA是評(píng)估顱腦循環(huán)較好的輔助指標(biāo)。正常胎兒MCA可調(diào)節(jié)自身的血管阻力保證腦部血流供應(yīng)。慢性缺氧時(shí)，“腦保護(hù)效應(yīng)”是胎兒對(duì)缺氧反應(yīng)的一種適應(yīng)機(jī)制，出現(xiàn)在缺氧早期[11]，結(jié)果使 MCA 的 PI、RI、S/D 降低。本研究病例組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，與缺氧時(shí)發(fā)生代償有關(guān)。李建玲等[12]總結(jié)了胎兒宮內(nèi)窘迫的MCA判斷標(biāo)準(zhǔn)：PI＜1.44，S/D＜4，RI＜0.65，但本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組12例接近預(yù)產(chǎn)期的孕婦MCA指標(biāo)低于上述標(biāo)準(zhǔn)，而UA和DV指標(biāo)正常，未采取措施，胎兒預(yù)后佳，提示孕晚期胎兒腦部血管床增多并擴(kuò)張，指標(biāo)可能會(huì)相應(yīng)降低。但隨缺氧加重，MCA處于失代償狀態(tài)，此時(shí)波形可能與正常相似，容易錯(cuò)誤評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)MCA和UA聯(lián)合檢測(cè)FGR的準(zhǔn)確率明顯高于兩者單獨(dú)檢測(cè)[13]。MCA各血流參數(shù)指標(biāo)診斷效能較高，均在0.85左右。

UA和MCA可能受多因素影響，有專家指出大腦中動(dòng)脈PI與臍動(dòng)脈PI比值即CPR，用于預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧準(zhǔn)確率更高[14]。國(guó)外一項(xiàng)包括128個(gè)研究，47 748例孕婦的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，CPR異常對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)確實(shí)優(yōu)于UA和MCA[15]。本研究顯示，病例組胎兒CPR低于對(duì)照組，提示缺氧時(shí)發(fā)生代償效應(yīng)是為了保證心腦等器官血液供應(yīng)。CPR的診斷效能最高，AUC為0.897，提示CPR是敏感指標(biāo)。在FGR監(jiān)護(hù)和診療中，即使UA和MCA指標(biāo)正常，仍需密切監(jiān)測(cè)CPR指標(biāo)，避免漏診需處理的FGR胎兒。

DV血流變化是胎兒心功能的反映。正常心室收縮峰S流速和心房收縮谷a流速隨著孕周增大而增加，且心房收縮谷a流速上升較快，故S/a比值降低。FGR胎兒DV回流受阻，心室收縮峰S流速和心房收縮谷a流速下降，且心房收縮谷a流速下降更快，故S/a比值增高。DV的a波出現(xiàn)加深、消失或反向時(shí)，暗示胎兒對(duì)缺氧失去代償能力。本研究病例組心室收縮峰S流速和心房收縮谷a流速均低于對(duì)照組，S/a比值高于對(duì)照組，病例組有2例出現(xiàn)UA和MCA舒張期血流缺失，而這2例DV的心室收縮峰S流速和心房收縮谷a流速降低明顯，未出現(xiàn)消失和反向，說(shuō)明DV是胎兒缺氧晚期的反映。超聲密切監(jiān)測(cè)DV血流頻譜變化能及早發(fā)現(xiàn)重癥FGR，預(yù)測(cè)FGR不良妊娠結(jié)局[16]。如僅僅對(duì)DV指標(biāo)監(jiān)測(cè)會(huì)延誤最佳處理時(shí)機(jī)。DV的診斷效能以DV-a最佳，S/a比值最低。

病例組新生兒窒息率、低體重兒率均高于對(duì)照組,提示FGR導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局明顯提高，對(duì)FGR須引起足夠的重視，需要超聲的及時(shí)監(jiān)測(cè)。兩組早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FGR并不會(huì)提早發(fā)動(dòng)分娩，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血。病例組新生兒Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，提示FGR缺血缺氧會(huì)影響新生兒出生質(zhì)量，必須引起足夠重視。

綜上所述，彩色多普勒超聲多血管多血流參數(shù)綜合評(píng)估監(jiān)測(cè)FGR胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，對(duì)于判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況及圍生期最終結(jié)局，具備較高的可行性和臨床價(jià)值，值得推廣。